医療事故の調査報告書に関するお話の続きです。

PART１でも述べたとおり、現時点では、本件医療事故の内容に具体的に触れることはしませんが、送られて来た調査報告書を読んでみると、結論もさることながら、作成した医療機関側が、意図的に真相解明を避けたとしか思えないような、明らかにおかしな点がいくつも見つかりました。
まず、事故の「真相」に関連する決定的に重要な事実があるわけですが、今回の報告書ではその事実の一部について、およそ触れられていないか、端折られてしまっています。
実は、その事件では、私たちはすでに証拠保全を行っており、重要と思われる事実関係をある程度把握しているのですが、受け取った報告書を読むと、そうした重要な事実の記載がかなり抜け落ちていることに気づきます。
もちろん、病院側がこの点の重要性に気づいていないはずはないので、この点の不記載は意図的なものかもしれません。
そこでふと感じた疑問は、本件事故調査に加わっているとされる４人の外部委員の方々がこの記載されていない重要な事実について認識しているのかということです。
もしかすると、外部委員の人たちは、そうした重要な事実についてはまったく知らされないまま、議論、検討に参加し、結論を述べているのではないでしょうか。
そうだとすると、ますます外部委員参加の意義が問われることになります。

本件で、それ以上に明らかに意図的と感じたのは、「検証（論点整理）」という項で設定された「問い」がおよそ真相解明につながるものではなかったことです。
医療事件の中で、私たちが専門医に鑑定意見書を作成してもらう際に何より気をつけていることは、真相解明、責任判断に役立つ「鑑定事項」＝「問い」を用意することです。
「問い」が間違っていると真相解明の役には立ちませんし、時に逆効果となります。
通常、鑑定意見書作成のために大体30万円くらいの費用が掛かりますし、それは依頼者の方の負担になるわけですから、それが無駄にならないようにするため、なおさら慎重にどのような「問い」が真相解明に相応しいかを吟味しなくてはならないのです。
しかし、今回の報告書で、設定されている「問い」は、事故の真相解明ということからすると、まったく意味のないものでした。
たとえば、「〇〇が適切かどうか」という過失に関する２つの「問い」は、いずれも医師による事前の説明の内容に関するものでした。
しかし、本件事故においては、端的に、死に直結する「医療行為」の適否が問われなくてはならないのに、なにゆえ、「治療行為の前の説明が適切か否か」という「問い」を設定したのか、まったく理解できません。
ほかにも「〇〇への流れが適切であったか」という「問い」がありましたが、「流れ」は意味不明だし、そもそも、当該事故では、ここで書かれている〇〇は不首尾に終わっているので、〇〇が不首尾に終わった原因について、医学的な適否が問われるのでなければ何の意味もないわけです。
読めば読むほど、死につながる具体的な医療行為の適否に関する「問い」を避けようとしたとしか思えなくなります。

実は、私たちが相談しているその領域の専門医の方から、「本件医療事故は、およそあってはならない医療ミスであり、また、きちんと対処しておけば死亡という最悪の結果に至ることはなかった」との明確な意見をいただいている事件なのです。
また、トラブル発生後の医療側の対応の中には、患者を見殺しにしたに等しい、医療者としてあるまじき行為さえ含まれていることがわかっています。
このような事故について、なぜ事故が起き、人が亡くなったかという、事故の真相に踏み込もうとせず、曖昧に論点をずらして、責任追及につながらないような調査報告書を作成し、それをご遺族に送り付けてくることに対しては、大切な家族を亡くされたご遺族の心情を思うと、正直、強い憤りを覚えます。

最後に、もう一度医療事故調査制度のことに触れておきます。
最初にも書いたように、医療側は、医療事故調査の結果が、医療側の責任追及に利用されることを嫌います。
実際、センターのホームページ上にある制度の目的の説明欄においても、「医療の安全のための再発防止」とするのみならず、「責任追及を目的としたものではありません」といったことがわざわざ明記されています。
しかし、よくよく考えてみると、再発防止のためには事故の真相究明が不可欠であり、事故の真相究明を行えば、そこに何らかのヒューマンエラーがあることは当然にあり得るわけです。
それはつまり、裏を返せば、ヒューマンエラーを伴うような医療事故の場合、真相究明とは、ヒューマンエラーの具体的な内容を検証することが必須だということを意味するのです。
そして、医療事故においては、そのヒューマンエラーを真摯に検証することこそが事故の再発防止につなげるわけで、そうでなければ調査の意味はないといっても過言ではありません。
制度が始まって、まもなく2年になりますが、今回の報告書を読むにつけ、医療事故調査制度については、発想から根本から改めるべきではないかと思いますし、何よりも、ヒューマンエラーの検証を避けて通らないための調査の実効性をどうやったら確保できるかという観点で、仕組みを再構築すべきではないかと強く思うのです。