医療事件日記～「不適切」と「適切でない」の違いについて

医療事件で、多くの弁護士が最も苦労し、負担となるのが鑑定意見書の問題です。
もちろん、鑑定意見書といっても、患者側、医療側がそれぞれ自ら依頼して作成してもらう私的鑑定意見書と、裁判所の手続として行われる公的鑑定意見書では準備の手順も異なるのですが、いずれも我々にとっては非常な負担となることに変わりはありません。
いろいろな苦労がありますが、本日は鑑定事項の設問の表現ということに焦点を当てて取り上げてみます。

私的鑑定意見書の何が大変かというと、医療事故の争点に合致する協力医を見つけて、鑑定意見書の作成に協力してもらうところまでたどり着くこと自体が、決して容易ではないということです。
もちろん、争点を理解してもらうための面談や資料の提示、説明に労を要しますし、裁判の展開の中で、私的鑑定意見書の作成をお願いしなければならなくなったときは、いきなり目の前に３０００メートル級の山が聳え立ったという感じで暗澹たる気分になることも少なくありません。
これに対し、公的鑑定意見書では、鑑定医のリストは裁判所が用意してくれるので、その点ではまったくゼロから探すのとは違いますが、実際にはそこから適切な鑑定医の選任に至るまでで医療側や裁判所との協議を経る必要があり、相当な苦労があります。
もっとも、鑑定医の選任に関する協議と並行して、鑑定事項を詰めていく作業があり、こちらもかなり大変となることが少なくありません。
最近では、訴訟手続きの中で争点整理を早い段階で行うことが増えているので、大体の争点は共有できているのですが、鑑定事項の中にどこまでそれを反映させるかについては議論になってしまうこともあります。

最近も経験したことなのですが、鑑定事項の設問の表現を巡って議論となり、明らかにおかしいと思うことがありました。
それは何かというと、過失に関する鑑定事項の末尾の表現について、医療者の個々の診療行為が過失にあたるか否かを尋ねるにあたって、「不適切でしょうか」と問うか、「適切ではないでしょうか」と問うかということに関する議論です。
この点、裁判所の傾向としては、「不適切でしょうか」と問うように求めてくることが多くなっているようです。
この違いがどのくらい重要な意味を持つか、ピンとこない方が多いと思いますが、実際に医療訴訟に関わっている立場からすると、結構重大な分岐点になることも少なくありません。

まず、そもそも、裁判所は、なぜ「不適切でしょうか」と問うように求めてくるのでしょうか。
裁判官と話していたら、「適切ではないという答えは、イコール過失を意味しないからだ」との返答がありました。
現に裁判官がそのような見解を滔々と述べている文章もあります。
しかし、適切でないと第三者の医師が指摘するような医療行為が過失にあたらないなんてことがあり得るでしょうか。
実際にいろいろな医師の方にお会いしていて感じるのは、現実にその医療行為に携わっておらず、患者も診ていない第三者の医師としては、軽々にミスを指摘できないというのが医師の心情としては率直なところだということです。
そのような前提からすれば、鑑定医が当該医療行為について「適切ではない」という意見を述べるということ自体、相当踏み込んだ表現であり、それは医療ミスを明確に指摘したものとできると思います。
裁判所の一部にある「適切ではないという答えがイコール過失を意味しない」という発想は、言葉遊びに等しく、まさに机上の空論だと感じざるを得ません。

もう1つ、実務的にはこの点がとても重要なのですが、「不適切でしょうか」と問いだと、「不適切とまではいえません」という意見が引き出されてしまうことがあるという問題があります。
これは答える側の人間の心理の問題でもありますが、鑑定医が当該医療行為は間違っていると感じている場合、「適切でしょうか」との問いに対しては、さすがに「適切です」とは答えにくいのに対し、「不適切でしょうか」との問いに対しては、「不適切とまではいえません」という曖昧な答えが出てくる可能性が少なからずあります。
特に鑑定医としては、当該医療事故に直接関わっていない以上、断言しづらいという心理が働くこともありますし、同業者のミスを積極的に指摘しづらいという心理が働くことも否定できません。
鑑定事項の表現については、このような鑑定医の心理への影響も踏まえて検討されるべきだと思います。
裁判所があくまで「不適切でしょうか」と問いに固執するのであれば、それこそ「不適切にもほどがある」のではないでしょうか。

医療裁判の領域は、まだまだ発展途上であり、これからも試行錯誤は続くと思いますが、鑑定に関する裁判所の運用のあり方についても、どのようなやり方が真相解明に資するかという視点を忘れずに取り組んで行ってもらいたいし、患者側代理人としてもきちんと訴えて変えて行かなくてはならないと思います。

医療事件日記～研修医による医療事故Ｐａｒｔ２

前回から続きます。

研修医が初歩的なミスを犯し、それを指導医がきちんと指導できていない、そんな医療現場で重大な医療事故が増えてきているのはいったいなぜなのでしょうか。
色々調べたり、話を伺ってみると、たまたまということではなく、増えることになった背景的な事情があるのではないかということに思い至ります。
すなわち、これはある臨床医から伺ったことでもあり、医療関係者が書かれた文献でも目にしたことですが、いろんな背景事情によって、医療機関が研修のためというよりも、現場の戦力として研修医を雇うようになっているという面があるのではないかということです。

今の医療の現状を見ると、たとえば、国の政策で医療費が削減され、医療機関が赤字になっているという現実もあり、また、医師の研修制度の問題で、一定の経験を有する医師を市中の医療機関が確保するのが難しくなっているという事情もあるのだそうです。
その結果、本来であれば、一定のキャリアを有する医師が配置されるべき場所に、経験の少ない研修医をあてがってしまっているわけで、それでも、指導医がしっかり指導、助言できるようになっていればよいですが、患者の側からすると、そうなっているかどうかなんて知る術はないのですから、空恐ろしい限りです。
腰椎穿刺のミスのケースでは、当該研修医は、それまで一度も腰椎穿刺をやったことがないそうで、それで髄液採取まで７回も穿刺を繰り返したというのだから、まるでモルモットかといいたくなるような信じがたい話です。
また、これもちょっと前に県内のベテランの医師の方に聞いたことですが、神奈川県内のある地域の基幹病院では、夜間の救急対応はすべて研修医に対応させているそうです。
当該医師いわく、そのエリアで救急車を呼んでもらうことがあっても、絶対に別の病院にしたほうがいいとのことでしたが、もはやシャレになりません。
実際、思うのですが、何度も何度も穿刺に失敗している間、もし指導医がそばにいたら、「これ以上は危険」となって途中で手技を交代するでしょうし、多数回の穿刺の危険性を知っていれば、術後管理は当然厳重にと考えるはずなのに、いずれの症例も、術後に明らかな異常が起きているのに、そこにも指導医が関与した形跡はありませんでした。

となると、研修医のミスは、本当は誰のミスなのでしょうか？
それは、指導医のミスであり、さらにいえば、研修医に危険性の伴う医療行為をスルーでやらせてしまっている医療機関の構造的なミスと評価されるべきだと思うのです。
前に、お世話になった医師から、研修医の医療事故を起こした病院のことで相談に行ったとき、たまたまその病院で研修医がひどい目に遭っている実情を承知しておられ、あの病院ではまともな指導が受けられないから、研修医を派遣できないと憤っておっしゃっておられました。
研修医を育てるのではなく、安易に戦力として扱うだけの病院では、研修医のためにならないということのようでしたが、本当にその通りだと思います。

医療事故を扱っていて思うのは、患者側で扱っていて感じたこと、気づいたことを医療側にフィードバックしないといけない、時には制度のあり方についても物申さなければならないということです。
まさに研修医制度のあり方が見直されなくてはならないのだと思います。

とりあえず、二つ提案があるので、書いておきます。
一つは、研修医には名札に何年目の研修医かを明記してもらい。患者が不安を感じたら、指導医の対応を求められるようにするということです。
病院側にとっては煩わしいことかもしれませんが、患者が疑問を感じたときに、声を上げられるようになるので、間違いなく医療事故の防止につながると思います。
もう一つは、すべての医療機関に、ラピッドレスポンスチームなるものを設置するということです。
これは、前に助言いただいた医師から教わったことですが、指導医がきちんと助言してくれない場合、あるいは、指導医の指示が間違っているのではと若い医師が疑問を持った場合に、科の枠を超えて、横断的に相談できるようなチームが院内に設けられていれば、研修医がそこに駆け込むことによって、医療事故の防止につながります。
検討していただければと思います。

それと、最後に医療側に強く訴えたいのは、研修医にとっても、スタートのところで、きちんとした指導を受けられず、重大な医療事故を起こしてしまうと、真面目な医療者ほどトラウマになって、その後の医師としての人生が大きく狂ってしまいかねないということで、実際に、事故を起こした研修医の方から、そのような体験談を伺ったこともあります。
医療事故は、患者だけでなく、医師にとっても大きなダメージとなるのです。

ここで取り上げた研修医による事故は、いずれも初歩的なミスで、また、いずれも指導医が目を配って普通に気を付けていれば、避けられるか、リカバーできたはずのものばかりです。
それだけに、この種の事故をいかにして無くすか、しっかりと知恵を絞って良い医療を実現していかなくてはと強く思う次第です。

医療事件日記～研修医による医療事故Ｐａｒｔ１

これまでにも、個別の医療事故の中で何度か取り上げたことがありますが、今日は研修医による医療過誤の問題について、あらためて正面から取り上げてみたいと思います。

なぜ研修医による医療事故について正面から取り上げることにしたかと申しますと、それは、ここのところで当事務所で扱っている複数の医療事故、あるいは比較的最近解決した医療事故を分析してみると、研修医による医療事故の割合が非常に高いということにあらためて気づいたからです。

たとえば、現在、当事務所で扱っている医療事故で、訴訟になっている症例は、６件ほどあり、ここ１年余りの間に解決した医療事故が４件（歯科医や一般開業医の事件を除きます）、さらには提訴準備中の案件が２件ほどありますが、このうち、なんと半数が研修医のミスが絡んだ医療事故なのです。
ほかにも現在調査中もしくは示談交渉中の症例もありますので、厳密には半数よりは下回りますが、一方、上の１２件のうちには医療事故といっても、介護あるいは入浴がらみの事故が２件含まれていますので、総合病院における医療事故に関していえば、実感としては、研修医のミスによる事故の比率が非常に高い印象です。
あくまで当事務所だけのことではありますが、他の弁護士からも同じような話を聞くこともありますから、たまたまということではないように感じますし、以前と比べても増加は顕著ですので明らかにそうした傾向が強くなっているのだと思います。

当事務所でここの所扱った研修医による医療事故をさらに分析してみますと、ある種の傾向、特徴があります。

その一つが、非常に初歩的なミスが多いということです。
たとえば、使ってはいけない薬を誤って投与したというものですが、現在訴訟中の事件では、敗血症の患者について血液培養検査を行って起因菌が判明したにもかかわらず、その起因菌には無効とされる薬を選択して投与し、その後の感受性テストで最初の薬が効かないことがわかったのに、またもや誤った薬を投与して、患者が死亡するに至りました。
また、最も多いのが、基本的な手技を間違ってしまうというものです。
これはたまたまなのかもしれませんが、当事務所で扱っている症例についていえば、４件が穿刺、つまり針を刺すという手技に関するものです。
具体的には、中心静脈カテーテルが２件、腰椎穿刺が１件、肝生検が１件ですが、中心静脈カテーテルの２件と肝生検は、いずれも動脈誤穿刺で出血多量となって患者は亡くなられていますし、腰椎穿刺の症例も、患者に重篤な後遺症が残っています。
また、この４件のうち３件は、合計の穿刺回数が、６回ないし１０回に及んでいます（肝生検は途中でベテランの医師に代わっていますが、ほかはすべて研修医が終わりまでやっています）。
ほかにも、これは少し前ですが、重篤な急性腹症の事案なのに、対応した研修医がレントゲンも撮らず、３歳の子供を急性胃腸炎と診断して帰宅させたら、その夜、イレウスで急変して死亡したという症例もあり、これは研修医による明らかな誤診でした。

もう一点、研修医の事故を分析すると、看過し難い特徴があると感じます。
それは、いずれの事故についても、指導医がチェックした様子がまったくなく、ほぼノータッチで任せきりにしてしまっているのではないかと思われるということです。
いうまでもないことですが、研修医は、経験が浅く、基本的な手技にしても、薬や治療方針の選択にしても、デリケートな症例に関する診断にしても、必ずしも的確に行えるわけではありません。
ですから、場面場面で、指導医が適宜助言、指導をすることは必須といえるわけです。
しかし、上記の症例で、指導医が、途中で関与した症例は１件しかありませんでした（もっともその症例も、経過観察では完全に研修医任せで、結局患者は出血性ショックで亡くなりました）。
普通に考えて、中心静脈カテーテルにしても、腰椎穿刺にしても、７回とか１０回もの回数穿刺を繰り返せば、動脈などに致命的な損傷をもたらす危険があります。
にもかかわらず、指導医が途中で交代せず、そのまま最後まで研修医に穿刺を繰り返させるというのは、もしその場に指導医がいたのであればあり得ないことで、研修医のミスというよりは、指導医のミスというしかありませんし、もっといえば、ミスというより、未必の故意なのではないかとさえ思えてきます。
実際、協力医の方とお話をすると、たとえば、電子カルテでも指導医が必ずチェックを入れるような仕組みになっており、重要な医療行為については、常に指導医がそばでチェックしながら行わせるようにしているそうです。
ところが、誤診で３歳児を死なせたケースでも、複数回の誤穿刺のケースでも、抗菌薬の選択を誤ったケースでも、指導医がその過程に関与した形跡はまったく見られませんでした。

前述した抗菌薬の誤投与の症例では、こんな信じられないことも起きています。
そのケースは黄色ブドウ球菌感染での敗血症だったのですが、血液培養検査と併せて実施される感受性テストでどの抗菌薬が効くかを調べるのですが、そのテストの結果が出た時点で、研修医は、感受性テストの判定の対象となっていない抗菌薬であるＰＩＰＣという薬を選択して投与する（そしてそれが間違っている）というミスを犯しているのですが、どうやら感受性テストで感受性ありと判定されたＭＰＩＰＣと同じものだと勘違いしたためだというのです。
命に関わる場面で、笑い話にもならないような初歩的なミスを犯しているわけですが、このケースで指導医が選択に関与したとは到底考えられません。
とにかく、研修医の医療行為を指導医がまともに監督していないとしか思えないような症例ばかりなのです。

長くなるので、Ｐａｒｔ２に続きます。

医療事件日記～中心静脈カテーテル（ＣＶ）挿入の際の血管損傷による死亡事故の解決のご報告Ｐａｒｔ１

本件は、以前、当ホームページでも、事故後の院内調査が極めて不十分なものであったことについて医療事故調査制度のあり方との関係で取り上げた症例です。
事故の内容について概要で申し上げますと、中心静脈カテーテル（ＣＶ）の挿入の手技を試みた際に、誤って主要動脈を損傷し、その日のうちに出血性ショックで亡くなられたという非常に痛ましい事故です。
事故後の院内調査が杜撰なものであったことについては、繰り返しとなるので、本稿では中心的に述べません。
以前の記事をお読みいただければと思います。

同事故についてもう少し詳しく述べますと、それは、ある総合病院で、若い医師が鼠径部（足の付け根あたり）からのＣＶカテーテル挿入を試みたもののうまく行かず、約１０回もの穿刺を行うも成功せず、穿刺針を長い針に変更して穿刺を終えたところ、術後に、血圧の急激な低下や皮下血種形成が確認されるなどの事態が起きていたのに、医療介入されることもなく、その後急変し、死亡に至ったというものでした。
ところが、事故直後の説明では、このような経緯を経たにもかかわらず、「ＣＯＶＩＤ－１９による感染症の増悪によるもの」との説明がなされています。
確かに、入院のきっかけは新型コロナウイルス感染でしたが、その説明に遺族が疑問を持ったことから、画像診断が実施され、その結果、骨盤内に血種様の所見が確認されたことから、解剖が実施されて右下腹壁動脈損傷による出血性ショックが死因であることが明らかとなったのです。

本件事故では、患者さんがなくなられるまでの医学的機序はほぼ確定できたのですが、ポイントは、鼠径部へのCV挿入の際に、手技の過失があったか否かという点と、術後の管理という点での落ち度が認められるかという点にあると考えました。
鼠径部への挿入の手技については、鼠経靭帯よりも頭側での挿入は動脈損傷のリスクが高いので避けるべきというのが、協力医の見解でもありました。
ただ、この点について病院側の代理人は過失を明確に認めないのです。
実際には、本件でＣＶ挿入を実施した医師は研修医であり、臨床経験が足りませんし、実際に生じた結果からみても挿入部位を誤った可能性は高いといえるのですが、鼠経靭帯より尾側での挿入であっても、挿入の角度によっては下腹壁動脈等の損傷を引き起こす可能性がないとまではいえません。
このあたりについては、事故から学ぶべき教訓であったり、医療過誤の主張立証責任のあり方という問題もありますので、Ｐａｒｔ２で取り上げます。
ただ、いずれにしても、血管損傷があっても即出血性ショックで死に至るわけではありません。
実際には、体内を循環する血液量が減少していくため、脈拍数や呼吸数が増加し、末梢への血流不足でチアノーゼになるなどのいわゆる代償性ショックとなり、それから非代償性ショックへと移行して行きますし、その間には一定の時間を経るので、代償期に医療介入していれば、十分に救命は可能であり、本件事故でも、ＣＶ挿入後の異変に気付いてすぐに介入していれば救命できた可能性は高いといえるわけです。
このような二段構えの指摘を受けて、最終的には病院側も責任を認め、死亡の責任を認めたと評価できるレベルの示談解決を図ることができました。
また、示談にあわせて病院側からは、謝罪と再発防止を約束する内容の書面を受け取ることもできました。

何度も書いていることですが、民事事件で責任を認めての早期解決は、医療側にとっても決して大きな負担とならず、ミスを犯した医師の方にとっても、早期に、ミスを教訓にして前向きに医療に取り組める機会が訪れるわけですから、医療側でも、いたずらに構えて、黒を白と言い繕うのではなく、民事事件で早期解決を図ることの意味を前向きにとらえべく発想を変えていただければと思う次第です。
なお、本件で教訓にすべきことはほかにもあると思うのですが、長くなりますので、Ｐａｒｔ２に続きます。

医療事件日記～依頼者と協力医のこと

私たちが医療事件を扱って行くうえで協力医の存在は不可欠ですが、最近当事務所で扱っている医療事件において協力医との関係でとても嬉しく思ったことが続けてありましたので、ちょっとご報告します。

通常、協力医にお願いすることは、事案の資料を一緒に検証してもらうなどして、事故がどのような機序で起きたかであるとか、当該医療行為における注意義務違反の有無、結果回避可能性等についてディスカッションの時間を取っていただき、助言をしてもらうといったことになります。
ただ、事件によっては、協力医の方にお願いして、依頼者を直接診察していただく場合もあるのですが、それは、たとえば、ご本人が訴えている症状の原因やそこに至る機序を正確に把握しておく必要があるからです。
また、過失や因果関係を検討する上でも、協力医の方に患者を診ていただくことは非常に有用な場合があります。
もちろん、交通事故などでもあることですが、病状がなかなか改善せず、依頼者の側から協力医の紹介を頼まれることもあります。
そのような経緯で、事案によっては、依頼者に協力医がおられる病院を紹介して診察を受けてもらうということが時折あるのですが、それが良い結果につながるということが立て続けにありました。
一件は、手術ミスで動脈を損傷し、さらに術後の対応の遅れも重なって筋肉や神経が広範囲にわたって壊死したという事故で、その後の回復が捗々しくなかったため、今後の医療方針を検討してもらいたいという要望もあって、信頼できる外科医をご紹介したところ、その結果が非常に満足のいくものだったことから、最高の医師に出会うことができたということで、治療にあたってくださった外科医だけでなく、私たち弁護士にもお礼を述べてくださったのです。
もう一件は、ある医療ミスのせいで首から肩、背中、さらには腕にも強い痛みや痺れが出て、日常生活もままならなくなったということで、そこに至った機序を検討する中で、ペインクリニックの協力医の方をご紹介したところ、初回の診療の際の処置で症状がかなり楽になったということで、以後も通院を継続しておられますが、もしかしたら後遺症が残らず、治癒が見込めるかもしれないというところまで来たのです。
現在のところ、その方の症状はまだ完治までは行っていませんが、日常生活における苦痛はかなり軽減してきており、こちらのケースでも、依頼者の方からは、紹介した医師に対してだけでなく、私たち弁護士までお礼を言われ、なんだか面映ゆい気持ちになりました。

依頼者にとって、弁護士への依頼の目的はあくまで事件の解決であることはいうまでもありませんが、協力医の方との出会いが依頼者にとって救いになることがあるということは、ある意味、弁護士冥利に尽きると感じるところでもあります。