医療事件日記～感染症のお話

新年早々ですが、感染症問題について取り上げてみたいと思います。
感染症に関しましては、現在調査中の案件が複数あります。
それぞれの症例の検討のために感染症の専門医にお話を伺ったりしているのですが、感染症への対応のあり方は、現在の医療現場においては非常に重要な課題であることはもちろん、医療を受ける患者側においても、医療者任せにしないで一定程度の知識を持っておくべき問題であると痛感させられます。

まず、一言で感染症といってもその種類、範囲は幅広く、感染症発症に至る機序も予後も様々です。
しかし、中には対応を誤ると命に関わるものがありますから、そうした場合、実際の医療側の対応として、感染症の起因菌が何であるかがきちんと見極められているか、適切な抗菌薬が選択されているか、その抗菌薬に応じた適切な使用方法が採られているか等、感染症の種類、症状に応じて、診断、治療の手順がきちんと取られているか否かによって、患者さんの予後も大きく異なって来ることになります。
たとえば、心臓弁膜症に対し、弁の置換術を施行した後に、感染性心内膜炎となるという機序があります。
取り換えた人工弁は異物であるため、どうしても菌が付着しやすく、そのため弁が感染巣になってしまいますので、術後に発熱があるような場合は注意しなくてはなりませんし、対応が遅れると、死に直結することになります。
腸管穿孔、イレウスなどでも、腸内細菌が漏出、滲出して腹膜炎となることがありますが、そこから敗血症性ショック（エンドトキシンショックともいいます）に陥るとやはり予後不良となります。
また、元々、糖尿病を患っている方は、易感染症患者といわれて、感染症になりやすいため、特に合併症で壊疽を起こしているような場合は、感染症が潜んでいることもあって、やはりその後の発熱などの経過に注意しなくてはなりません。
とにかく、感染症に至る機序は様々ありますし、さらに、今の日本は超高齢化社会となっており、高齢者は免疫力が低下していることも多いので、体内の常在菌が異常繁殖して感染症を引き起こすこともあります。

感染症の診断、治療に関して特に厄介な問題は、抗菌薬が効かない耐性菌が増えているということです。
抗菌薬の使い方は非常にデリケートで、誤った使い方だと、生き残った菌が抗菌薬に対する耐性を持つことがあるのですが、現実には、耐性菌が非常に増えており、抗菌薬と耐性菌の関係はいたちごっこのような状態になっています。
ですので、感染症への対応は、医療側にとっても、常に新しい知見の獲得を怠ってはならない重要な課題といえるわけです。

感染症が疑われる場合には、まず血液培養などにより菌の同定を行い、さらに検出された菌にどの抗菌薬が効くかを確かめる感受性テストが実施されることになります。
感受性テストの結果の一覧で、Ｒと書かれていれば抵抗性ありでその系統の薬は効かない、Ｓと書かれていれば感受性ありでその系統の薬は効くということになるわけです。
ところで、感染性心内膜炎のように対処が遅れると予後不良となる感染症の場合には、菌の同定前の段階で、エンピリック（経験的）治療といって症状病歴などから推定して一定の抗菌薬を投与し、その後、感受性の結果を踏まえて、抗菌薬を変更する手順が踏まれます。
また、抗菌薬の投与方法についてですが、抗菌薬の種類によって、一定以上の血中濃度で菌に作用する時間が長いことが高い効果を発揮させるために必要となる「時間依存性抗菌薬」と、薬の濃度が高いことが高い効果を発揮させるために必要となる「濃度依存性抗菌薬」の違いがあるので、その違いを踏まえて、量と頻度に気をつけながら投与しなくてはならないとされています。
もちろん、抗菌薬の種類も増え、多剤耐性菌も増えているという、以前にはなかった深刻な状況に立ち向かわなければならない医療者も本当に大変だとは思うのですが、患者の立場からすれば、感染症の起因菌に対して適切な対処をしてもらえなければ死に直結することも少なからずあるわけです。

実際、私たちのもとには、明らかに感染症対応を怠ったとみられる医療過誤の相談が舞い込みます。そして、中には、対応した医師が明らかに感染症の診断治療に関する基本的な知見を身に着けておらず、臨床経験も積んでいないとしか考えられないような杜撰な対応によって不幸な結果となった症例がいくつもあります。
たとえば、ある総合病院で、菌の同定、感受性テストが行われるのですが、なぜか、最初使われていた（同定された菌に）効く抗菌薬から効かない抗菌薬に変更し、しかも、使い方についても量、頻度とも間違っていて、その後、患者は敗血症性ショックで死亡しています。
その症例の場合は、おそらく経験の乏しい若手の医師が独断で判断したのではないかと思うのですが、目の前の一人一人の患者の命に関わることなのですから、感染症に関する臨床経験が不十分な医師なら、自身の浅薄な知識で対応するのではなく、謙虚に感染症の専門医の助言を仰ぎ、患者のために万全と尽くしてもらわなくてはならないし、病院においてもそうした仕組み（感染症対応）を周知徹底すべきです。
また、患者の立場からしても、命に関わることですので、最終判断は医師を頼らざるを得ないにせよ、普段から感染症についての理解を深めておくことはマイナスにならないし、こう言っては何ですが、感染症対応を分かっていない医者がいる以上、疑問をぶつけられるくらいの知識を持っておくべき、そんな時代になっているのではないかと実感します。
今後、具体的な症例について、ここで取り上げることもあると思いますので、その都度、ぜひ参考にしていただければと思います。

医療事件のお話～電子カルテの証拠保全はここが重要！

これまで、電子カルテの問題については、本ホームページでも何度も取り上げていますが、医療事件を扱っていると、電子カルテの問題についてはできるだけいろいろな形で取り上げる必要があると感じます。
正直、電子カルテの記載がどこまで真実を書き記したものか、疑問を感じることも少なくはないのですが、医療事故の真相解明の調査において、カルテ類の入手抜きではお話になりません。
カルテの入手方法としては、証拠保全以外に任意のカルテ開示請求という方法があり、こちらのほうが簡便ではあるのですが、実際にはそれでは不十分だと感じることのほうが多く、カルテの大部分があるにもかかわらず、結局、証拠保全の手続を取らざるを得ないこともしばしばです。
したがって、依頼者の方が任意開示で取り寄せたカルテ類が資料として十分なものかどうか、それ以上に証拠保全が必要かどうかを検討することは、私たちにとってはほとんど習性のようになっているわけです。
任意開示によって入手した電子カルテの場合、漏れてしまいがちなのは、カルテの記載の更新履歴の部分、看護師作成のバイタルの経過メモや、患者への説明文書などのように別に紙ベースで作成されたもの（電子化されて取り込まれるはずですが、漏れているケースもあります）といった類のものです。
こうしたものがべつにありそうで、かつ事案を検討する上でそれが重要である可能性が多少なりともある場合には、手間と費用の問題はありますが、証拠保全手続の実施を検討すべきと思います。

ところで、前にも取り上げましたが、電子カルテの証拠保全は、紙カルテの証拠保全とは違った点があります。
申立段階の手続そのものは同じなのですが、現場でのやりとりがまったく異なります。
電子カルテの場合、パソコンの中（正確にはデータベースの中）にほとんどの記録が入っているので、その中にある、当該の患者さんの記録全てをアウトプット（出力）してもらわなくてはならないわけです。
従前の紙ベースのカルテですと、カルテの記録の束を持ってきてもらい、チェックをしながら、カメラマンに写真を撮ってもらうというやり方でしたが、電子カルテではそのような保全方法は採りません。
保全手続を進めるにあたって基本的に怠ってはならないのは、出力画面において出力されるデータに漏れがないかどうかを確認することです。
その際、特に重要なことは更新履歴の出力です。
不都合な記載を書き換えてしまっていることだってあり得ますし、重要な記載が埋もれてしまっていることもあるからです。
もちろん、遠視カルテシステムは業者によって仕組みが違っており、中には特殊な電子カルテもあり得ますので、実際に印字されたデータを確認しながら、出力に漏れがないかどうかを二重チェックします。
さらに、前述したように、紙ベースのデータが別に保存されている可能性もありますから、その点の確認が必要となりますし、画像検査のデータは別に出力されるので、医師記録と照合しながら、やはり漏れがないかどうかを確認しておいたほうがベターです。
あと、証拠保全手続は裁判所が主導するものですが、裁判所は、基本的に出て来たものをチェックするだけで、対象とされるべきものに漏れがないかどうかといった点まではチェックしてくれません。
一期一会の手続ですので、漏れがないかどうかは、患者側の代理人がしっかりチェックするしかないのです。

最近、医療過誤をわりと多く扱っていた知り合いのある弁護士が、「電子カルテの保全方法がよくわからないので今は扱わなくなった」というようなことを言っておられたのですが、いくつかポイントを押さえさえすれば、そんなに難しいことではりません。
なお、以前だと、証拠保全にプロの写真屋さんを同行していたのですが、電子カルテになり、しかもデジタルカメラの時代になると、プロの写真屋である必要はなく、むしろ、電子カルテやパソコンの仕組みに詳しい方に同行いただくほうが現場での作業がスムーズに進みますし、漏れがありません。
裁判所の補助者という扱いにはなるのですが、当事務所の場合だと、こちらが電子カルテやパソコンの仕組みに詳しい方を指名して裁判所の了承を得て同行いただいております。

以上、留意すべき電子カルテの証拠保全のポイントでした。
参考にしていただければ幸いです。

医療事件日記～遠方の医療事件

実は、なぜか遠方の医療事件の相談や依頼を受ける事が増えています。
やはり、インターネットの時代ゆえなのかもしれません。
こうした場合、打ち合わせに来てもらうことの大変さや証拠保全の手間、訴訟の管轄の問題もあって、横浜の弁護士が事件を引き受けることが難しいことも当然あり得るわけですが、いくつかの事件については、そのまま相談から受任に至っています。
掛かる実費の負担の問題等についてご納得いただけるということであれば、通信手段が多様になっていることもあって、医療事件に限らない事ですが、遠方の事件であってもかつてほど大変ではなくなって来ていると感じます。

ところで、遠方（地方都市）の事件に取り組んで証拠保全、交渉などの段階を踏んで行くうちに何となく感じたことは、地方都市のほうが、医療従事者や相手方代理人の対応が柔らかく、東京、神奈川あたりとは違って、どこかゆったりとしているなあということです。
先日、京都での面会交流調停のことを書きましたが、それと似たような、人の対応のおおらかさというか、心のゆとりのようなものを感じたりしています。
今年、ちょうど同時期に、立て続けに遠方のやや小規模な地方都市での証拠保全と横浜での証拠保全を実施したということがあったのですが、正直、病院側の対応には天と地ほどの違いがありました。
地方都市の証拠保全の際には、病院内の方々が、こちらの質問に一生懸命な感じで答えてくださり、やりとりの中でいろいろと作業をお願いしたことに対しても、こちらが恐縮するくらいとても丁寧に対応していただいたのですが、横浜での証拠保全では、病院の医者が、「業務中に迷惑だ」と、激しい剣幕で裁判所に食って掛かるなど、やたらストレスのたまるやりとりになりました。
それだけでなく、そのケースでは、夏の暑い盛りに、狭い応接室に押し込まれ、椅子も足りないし、エアコンも入れてもらえずという次第で、蒸し風呂のような状態の中で、立ちっぱなしで証拠保全の作業を実施させられる羽目になりました。
まあ、この病院の対応は極端としても、何度か経験した地方都市の病院の場合、医療者の方々の対応は、構えるという感じもなく、本当に相手方なのかと思うくらい、のんびりした対応でした。
また、病院側の弁護士の対応にも大きな違いがあるように感じました。
前にも述べたことがありますが、東京、横浜あたりの医療事件で出くわす医療側代理人は、対応がすごく事務的なだけでなく、明らかに有責の症例でも、平然と過失なしの主張をしてきます。
交通事故の場合にもありますが、医療者のためではなく、保険会社の利益のためだけに活動しているのではないかと首を傾げたくなる代理人も少なくないように思います。
しかし、地方都市の医療事件での現地の代理人弁護士とやりとりしていると、巡りが良かったということもあるのかもしれませんが、事案の真相を踏まえ、大局的な医療機関、医療者の利益を考えて代理人活動をしているように感じられたのです。
立場の違いはあるにせよ、真相を見極め、患者のための医療に資するような解決を図れるような関係性が築ければと願ってやみません。

ともあれ、遠方の方からの相談にもできるだけお応えしたいと思っておりますので、医療事故（に限りませんが）で悩んでおられるなら、遠方の方も遠慮なくご連絡ください。

医療事件日記～「あまりにおかしな電子カルテ」Part2

前回の続きです。

私たちが、裁判所に対して当該病院の電子カルテの記載の矛盾点について指摘した上、釈明を求めたところ、後日、病院側から、電子カルテの仕組みについての説明文書が提出されました。
ある程度予想したことではあったのですが、実際に証拠提出されたものを読んで愕然とし、また、憤りやらのいろんな感情が湧いて来ました。
まず、証拠提出された説明文書によりますと、この病院の電子カルテは、記載の途中で「仮登録」という手順を踏むと、以後は、自由に書き足したり、書き換えたり、さらには削除することができるということであり、しかも、そのような加筆、訂正、削除などの行為がいつ行われ、訂正前がどのような内容であったかは、電子カルテ上では確認できないという仕組みになっているようでした。

この点、これまで、私たちが見て来た他社の電子カルテでは、たとえば、最初の記載については「第１版」そして、いったん更新したものは、「第２版」という形で保存され、その記載を書き足したり、書き換えたりするとそれは「第3版」ということになって、パソコン画面上で確認もできますし、さらに、電子カルテ全体を一括出力するという手順を踏めば、すべてプリントアウトされるようになっていました。
しかし、この病院の電子カルテでは、そのような更新という手順を踏まずに、容易に書き換え、削除ができてしまい、しかも、加除訂正された内容も書き換えされた時刻も電子カルテ上ではまったく表示されないというのです。

私たちは、この病院の電子カルテの仕組みは、厚労省が定めた、電子カルテの真正性と見読性の原則に明らかに反していると考えています。
なぜならば、仮登録のままにしておけば、後で、いくらでも書き足したり、書き換えたりすることができてしまうことになり、しかも、そうした書き換え等がいつ行われたかがわからなくなってしまい、診療行為の内容をあとで検証することができなくなってしまい、監査等に差し支えることは明白だからです。
現に、今回、私たちが指摘した個所について病院側がデータベースをもとに行った説明では、最初の入力時点に、主治医によって書かれた診療行為に関する重要な記載が、その後３回の仮登録を経て、４回目の書き換えの際に、ばっさり削除されていました。
それは、なんと最初の入力の時刻からすると、８時間４０分も経過した後でした。
その間に、病院側は、遺族に対して、「原因は不明だが、病院側に責任はない」という意味不明の説明をしているのですが、いずれにせよ、記載してから８時間以上経過後に、その記載を削除する行為は、「改ざん」以外の何物でもありません。
しかも、その間に３回も仮登録が繰り返されており、いずれの仮登録も深夜になされていることからして、主治医には、電子カルテ上に見えない形での書き換え、削除ができる「仮登録」という状態を継続しようという意図があったのではないかと疑わざるを得ません。
とにかく、この電子カルテでは、そうした仕組みを利用することで何時間経っても自由に記載の書き換え、削除ができるだけでなく、そのような書き換え、削除がなされたことが時刻も含め、電子カルテ上にまったく表示されないわけで、電子カルテシステムへの信頼の根っこから失わせる大問題といっても過言ではありません。
ちなみに、私たちがこの電子カルテの異常性に思い至ったのは、前回の記事で触れたとおり、記載中に明らかな矛盾があったことに気づいたからで、そうでなければ、どこかおかしいと感じる程度で、電子カルテの原則を踏みにじるような仕組みであるということにまではたどり着けなかったかもしれません。
逆に言えば、電子カルテの仕組みを理解しておくことと電子カルテの証拠保全に関するスキルを身に着けておくことは、医療事件を扱う患者側代理人にとってはもはや必須なことといえます。

本論に話を戻します。
とにかく、この病院のような電子カルテの仕組みだと、後からの事故の検証が非常に難しくなるわけで、もしかすると、これと同様の電子カルテシステムが導入された医療機関においては、カルテの改ざんが横行し、真相が闇に葬られてしまった医療事故が少なからずあるのではないかとの疑念さえ湧いてきますし、非常に強い憤りを覚えます。
考えてみると、電子カルテのシステムは非常に高額なので、電子カルテはシステムを構築するサプライメーカーにとっても巨額の利益をもたらすとのことですが、メーカーにとっても競争であり、どの電子カルテシステムを導入するかは病院側の判断ですから、病院側の要望（ニーズ）にどこまで応えるかということによって、そのメーカーのシステムを選んでもらえるかが違って来るということは想像に難くありません。
となると、医療事故の隠ぺいがし易いようにと病院側が望んだ場合、その要求に応えられるような電子カルテシステムを「売り」にするサプライメーカーがいても不思議ではないのかもしれません。
それともう一つ、このシステムを実際に扱っている被告病院の医療者は、記載の書き換えが容易にできてしまうことを重々承知しながら、日常の業務を行っていたことになるわけで、現場の医療者はどのような気持ちでこの電子カルテを扱っていたのでしょうか。
医療者としての良心を持っていれば、この電子カルテはおかしいと抗議の声を上げるべきだと思うのですが、現実的にはなかなか難しいことかもしれません。
ルールを踏みにじるような電子カルテのシステムは、もしかすると、医療者のモラルの崩壊を助長させるための「悪魔のささやき」なのではないかという気すらして来ます。

実は、当該事件を一緒に取り組んでくれている若手の弁護士がこの電子カルテの仕組みについて研究してくれていて非常に詳しいので、この問題について最近よく話をするのですが、この欠陥電子カルテの問題については、できるだけ早い時期に何らかの提言、問題提起をしなくてはいけないと考えています。
また、この件は、現在進行形の裁判の中でのお話でもありますので、今後も、新たな事実が判明した場合には引き続き報告させていただきます。

医療事件日記～「あまりにおかしな電子カルテ」Part1

このことについては、前から想像していたことではあるのですが、ある総合病院の使っていた電子カルテに絶対にあってはならないあまりにおかしな仕組みが組み込まれていたという衝撃の事実が、裁判の中で明らかとなりましたので、そのことについてちょっと書いてみたいと思います。

まず、初めに、電子カルテの仕組みについて、基礎的なお話をします。
元々、カルテについては、紙媒体による保存が義務付けられていたのですが、その規制が緩和され、電子保存が可能となった際に、厚労省は、電子保存の三原則なるものを定めました。
その三原則とは、「真正性」「見読性」「保存性」の３つです。
この内、「真正性」とは、正当な人が記録し確認された情報に関し第三者から見て作成の責任の所在が明確であり、かつ、故意または過失による、虚偽入力、書き換え、消去、及び混同が防止されていることです。
次に、「見読性」とは、電子媒体に保存された内容を、権限保有者からの要求に基づき必要に応じて肉眼で見読可能な状態にできることですが、「診療に用いるのに支障が無いこと」だけでなく、「監査等に差し支えないようにすること」も必要とされています。
また、「保存性」とは、記録された情報が法令等で定められた期間に渡って真正性を保ち、見読可能にできる状態で保存されることです。
こうしたことは厚労省のガイドラインに書かれていることですが、電子カルテには容易に書き換えができ、改ざんのリスクが伴うので、そういうことが起きないよう、定められた電子カルテに関するルールというわけです。

そこで、問題となった電子カルテについてですが、実は、証拠保全の段階で、おかしな点があるということはすでに分かっていました。
元々、依頼者の方がカルテの開示請求で取り寄せていたものを検討していたのですが、電子カルテの各記載の個所に表示された時刻と記載内容が一致しない等の疑問な点もあり、証拠保全に踏み切ったという経緯があったのです。
ところが、その証拠保全の手続の際、さらなる疑問というか、記載の中に明らかな矛盾が存在することが判明しました。
その事件は死亡事故だったのですが、主治医が経過をまとめた部分の記載の作成時刻を参照して、証拠保全の場で病院側に説明を求めたところ、その記載中に、作成時刻と説明された時刻より後の事象（出来事）が記載されていたのです。
もっと具体的に言うと、電子カルテの記載の作成時刻と説明された時刻から約２時間後に患者さんが亡くなられているのですが、その２時間前が作成時刻だとされた個所にその死亡時刻が載っているのです。
当然ながら、そんなことは絶対にあり得ないので、なぜそのようなことになるのか、説明するよう病院側に繰り返し求めましたが、手続の場には事務局の人間しか現れないため、要領を得ず、結局、その場では、なぜそんなトリックのようなことができるのかの回答は得られないままで終わったのです。
その事故については、現在裁判中なのですが、裁判になる前にも何度か、この電子カルテの記載の矛盾について病院側に説明を求めたものの、やはり何の回答もありませんでした。

ところで、医療裁判においては、裁判が始まると、ほどなく、主張立証手続と並行して、「診療経過一覧表」というものを作成するのがルーティーンとなっています。
当該事件においても、この「診療経過一覧表」の作成作業に取り掛かったのですが、この電子カルテの記載時刻の矛盾の問題から、私たちは作業を進められなくなりました。
「診療経過一覧表」の作成の作業の際に、私たちは、被告がカルテの記載をもとに主張する事実経過が正しいのか間違っているのかをチェックするのですが、今回のカルテでは個々の記載がいつの時点で書かれたものかがはっきりせず、にもかかわらず、病院側がそれをはっきりさせないまま事実記載をしているため、その正誤を判断できないからです。
この点、患者側代理人の実感として申し上げると、事故を起こした医療機関のカルテ中に、医療者側が事実経過について嘘を書くということは、残念ながら決して珍しいことではありません。
特に、事故後に書かれたものの信用性は、事故が起きる経過の中でリアルタイムで書かれるものに比べて信用性がかなり低いことが多いのです。
問題の事故では、そうした傾向が顕著で、記入した医療者によって書いてある事実自体が大きく異なっているということもあったため、「急変前から救命処置の間に書かれたものか」「それより後に書かれたものか」をチェックすることがなおさら必要不可欠だったのですが、さらに、この病院の電子カルテの場合、個々の記載が、本当は何時何分に書かれたものかがわからず、何らかの改ざんがなされている可能性もあるため、検証が不可能と判断せざるを得ませんでした。
そこで、私たちは、裁判所に対して、当該病院の電子カルテの記載の矛盾点について指摘した上、電子カルテの仕組みのことも含めて、病院側にきちんと説明するよう、釈明を求めたのです。

ちょっと長くなったので、Part2に続きます。