医療事件日記～ある医療事件の提訴

ここに至るまでにかなりの時間を要してしまったのですが、ずっと準備を進めていたある医療事件について、今週、提訴の手続を取りました。
事件は、死亡事故ですが、事故後の病院側の説明が死に直結した重大な事実を隠したものだったため、患者さんが亡くなられた原因がなかなかわからなくて、調査を重ねて行く中で、やっとのこと、病院側が隠していた「重大な事実」に辿り着けたという事案でした。
今後、訴訟の進展にあわせて、依頼者のご了解がいただける範囲で、その経過報告なども行ってまいりたいと考えていますが、医療側の過った対応が、かえって患者やご遺族の医療不信を高めてしまうことにつながるのだということを、もっと医療関係者の方にはわかっておいていただきたいとつくづく思います。
本件については、刑事手続を取ってはいませんが、曖昧な説明が患者やご遺族の不信感を募らせ、本来は避けられるはずの刑事事件化を招くということもあるわけです。

また、本件においても、私たちは、提訴前に、医療側代理人に、隠蔽されていた事実とそれが死に繋がった重大な過失であることを指摘して穏便な解決を図るよう求めましたが、医療側代理人は、けむに巻くような不可解な説明でもって、私たちの求めを拒みました。
そのため、結局、提訴に至ったのですが、本件が医療側の重大な過失による死亡事故であることは明らかであるにもかかわらず、訴訟手続を取り、展開によっては、医療者の尋問などの実施に至らざるを得なくなることについては、不毛だし、率直な心情として申し上げれば、個々の医療者の非をあげつらって攻撃することは決して本意ではないのです。
時に疑問に思うことですが、医療側の代理人は、誰のために代理人活動を行っているのでしょうか？
本来の依頼者であるはずの個々の医療機関や医師のために活動をしているのだと、胸を張って言えない方もおられるのではないでしょうか？
交渉や訴訟手続の中では、賠償金をできるだけ払いたくない保険会社の利益のため（だけ）に活動しているのではないかと感じることは多くありますし、法廷などで、その言葉が喉元まで出かかって来ることも決して少なくありません。
実際、保険会社の利益と医療機関や個々の医療者の利益は時に相反することがあるはずです。
その時に、どちらの利益を優先しなくてはならないのか、答えは明らかだと思うのです。

話がちょっと逸れてしまいましたが、本件事故においても、医療側の取るべき対応については教訓となるはずの事象がいくつもあると思っていますので、いずれ、何処かでそのことも取り上げて行きたいと考えています。

医療事件日記～腕まくりをする医者

またもや大腸癌絡みの医療事故のお話です。

ある年配の男性が腹痛を訴え、「急性腹症」ということで、とある総合病院に入院します。
まだ若い消化器内科の医師が担当医となったのですが、その医師は、腹部超音波検査を実施した上で尿管結石の診断を下します。
結論から言うと、これは誤診で、実際には大腸癌由来の腸閉塞（イレウス）だったのですが、この誤診はその後の治療方針に重大な影響を与えることになりました。
というのは、尿管結石の場合、消化管は関係ないですから、食事摂取もOKだし、水分に関してはむしろ積極的に多く摂るようにとの指示が出たのです。
しかし、実際には、大腸癌由来のイレウス、つまり、腸管の通過障害が起きているわけですから、そこに摂取した食物や水がどんどん入り込んで来れば、腸管がさらに拡張し、イレウスは悪化することになります。
もちろん、大腸癌由来のイレウスの場合は、癌が腸管を塞いでいるので、保存療法ではなく、癌の切除を行わなければ、腸管の通過障害は解除されないことはいうまでもありません。

とにかく、腸管の減圧が必要な状況であるにもかかわらず、絶食、絶水をしなかったことで腹痛が増強したため、患者の男性は我慢できなくなって、担当医に対し、「尿管結石なんかじゃない。痛いのはお腹だからちゃんと調べてくれ」と訴えたのです。
しかし、その医師が患者の訴えを聞き入れません。
そして、さらに患者の言いように腹を立てたのか、医師は、腕まくりをしながら、「あなたは医者のいうことが聞けないのか。ならば、さっさと退院してくれ」と言い放つのです。
その時は、そばにいた家族や看護師がいったん取りなしてその場を収めますが、患者本人は、痛み止めは効かないし、お腹が張って苦しいこともあって、結局、「こんなところにいたら殺される」と看護師に言い残して勝手に退院したのです。
患者は、その足で隣の市の病院に行き、検査を依頼します。
その病院でレントゲン検査をしてみたところ、明らかなイレウス所見があり、さらに注腸造影検査を実施したところ、大腸癌があることが判明します。
つまり、患者の腹痛の原因は、尿管結石などではなく、大腸癌によるイレウスだったわけで、前の病院の医師の診断が完全な誤診だったことが明らかとなったのです。

この誤診の非常にまずいところは、尿管結石は食事摂取が問題ないばかりか、水分に至っては積極的に摂っていいという方針になるわけで、腸管減圧のため、絶食、絶水が必要となるイレウスの場合とは治療方針が真逆になるという点です。
このように、急性腹症で来院した患者につき、時に的外れな診断を行い、それに固執して、誤った診療方針を立て、適切な治療の機会を失するという事例には時折り出くわすのですが、まさに本件は、急性腹症患者に対し、安易に決めつけるのではなく、慎重に鑑別診断を行うことがいかに大切かを示す典型例といえます。
イレウスでは、立位のレントゲンを見れば、ほとんどの場合、ニボー（鏡面像）という半楕円形のようなガス像が確認できます。
それが大腸癌によるものか、癒着など別の原因によるものかの鑑別についてはさらに大腸内視鏡や注腸造影検査といった検査が必要となりますが、絶食、絶水が必要か否かの判断はこのレントゲン検査の時点でつけられるわけです。
また、本件で、次の病院で実施された注腸造影検査では、アップルコア（リンゴの芯）サインと呼ばれる、進行大腸癌でよく見られる典型的な画像が造影されています。
ちなみに、あとで、この腕まくりをした医師が尿管結石と診断したエコー検査画像を専門医に見てもらいましたが、尿管結石らしき所見はまったく見当たらないとのことでした。

医療過誤を扱っていて常々思うことなのですが、命や健康に関わる医師という仕事は、本当に大変だし、尊敬されるべき職業であることは間違いありません。
しかし、それだけに、とりわけ患者と向き合う臨床現場においては、慎重さと勤勉さ、医学や患者の訴えに対する謙虚さ、途中で診断や方針を見直す柔軟さといった様々なものが求められる、そういう重い仕事なのだと、つくづくそう思うのです。

医療事件日記～研修医と医療事故part2

以前、本ホームページにおいて研修医による医療事故について取り上げたことがありますが、その後も、立て続けに研修医による医療事故に遭遇していますので、改めて研修医の問題を取り上げてみようと思います。

前にも書いたことですが、どのような医療機関であれ、経験の浅い研修医に診療に関する重要な判断を単独でさせてはならないし、必ず上級医が指導、チェックしなくてはならないことは当然のことであるはずなのに、最近遭遇した症例でも上級医による指導、チェックがなされた形跡はありませんでした。
その内の１件の方でカルテを検討していた時のことなのですが、カルテの医師記録部分の、医師名の前のところに「Ｊ１」「Ｊ２」と書かれていました。
一瞬、サッカーのＪリーグみたいだなと思ったのですが、調べてみると、研修医としての経験年数を意味する表記でした。
つまり、その病院における「Ｊ１」とは前期研修医の１年目という意味で、「Ｊ２」とは前期研修医の２年目を意味するものでした。
となると、Jはジュニアの意味なのでしょうか？
それはともかく、以前、取り上げた事件の場合は、後期研修医、つまり、すでに前期研修の２年の経験を経た３年目以降の医師による事故でしたが、今回の事故は、さらに経験の少ない１～２年目の新米医師の関与によって引き起こされたことになります。

ちなみに、この「Ｊ１」「Ｊ２」とカルテに表記されていた医療事故がどのようなものかというと、敗血症という診断がなされているにもかかわらず、バイタル監視のためのモニターも設置せず、その後の急変への対応が遅れてしまって患者さんが亡くなられてしまったという症例です。
医師にとっては基本的なことですが、敗血症では、感染により全身に多様な所見が現れますし、ショックなど、敗血症から生じる合併症によって死亡に至る危険性も高いことから、抗生剤を投与しつつ、呼吸、脈拍、体温などを厳重に管理しなくてはならないとされています。
したがって、モニターを装着し、血圧、脈拍、呼吸などを経時的に観察するとともに、尿量のチェックや動脈血液ガス分析などを頻回にチェックし、病態の変化に応じた適切な対処をしなくてはいけないわけです。
しかし、研修医レベルでは、知識としては持っていても、臨床現場でなすべきことが身についているとは限りませんし、容態の変化に対して臨機応変に対応するための経験値も、ベテランの医者に比べれば当然乏しいわけです。
ですので、研修医に任せきりにしたこと自体を、ただちに法的な過失と評価することは難しいかもしれませんが、事故を引き起こす重大な要因となっていることは十分にあり得るわけだし、本質的な問題だと感じるわけです。
ちなみに、先日、別の記事で触れた大腸癌の見落としの事故も、実は重要な局面に研修医が関わっていましたし、ほかにも研修医と思われる若手の医師に任せきりで急変に対処できなかったという症例があります。

話を戻しますが、このように立て続けに研修医絡みの症例を目にすると、やはり単なる巡り合わせとはちょっと考えづらくなります。
前の記事でも指摘しましたが、人件費削減のためなのか、あるいは人材の確保が大変だからなのか、本当のところはよくわかりませんが、医療現場における構造的な問題があるのではないかと思いますし、実際、そのようなことを指摘した臨床医の方の記事を目にしたこともあります。
誤解ないように申し上げておきますが、研修医が診療行為を行ってはいけないなどと言っているわけではありません。
若い医師が経験を積むことは大切だからです。
しかし、患者の命を預かっている以上、重要な判断を経験の乏しい研修中の医師に任せきりにしてはいけないのはこれまた当然のことで、上級医の指導、チェックを怠らない仕組みにしなくてはいけないと声を大にして言いたいところです。
私が目にしたその記事の中でも、研修医は使い勝手がいいということで、いろんな雑用をさせられているといったことが書かれていました。
医療現場の実状として、研修医を戦力として位置づけざるを得ない実態があるのかもしれませんが、そうした発想が当たり前になると、研修医にやらせていいこととそうでないこととの境界線がより曖昧になり、事故につながる危険がより高くなるのではないでしょうか。

それともう一つ思うことなのですが、患者を任せきりにされた研修医がミスを犯してその患者を死亡させたりすると、その研修医はその負い目をずっと感じ続けなくてはならなくなりますし、もしかすると、医師という仕事を続けられなくなるかもしれません。
以前、ある協力医からうかがったことですが、後輩の医師が、自分が犯した医療事故のことでメンタル的に病んでしまい、病院を辞めてしまったということもあったそうです。
まだ若く経験の浅い、将来のある医師にそうした負い目を感じさせないようにするためにも、研修医が単独で難しい判断を強いられない仕組み作りを徹底することはとても大切なことなのだと強く感じます。
あと、研修医の方々にとっても、判断に迷う時は、臆することなく上級医の指示を仰ぐ勇気や覚悟を持つことは本当に大切なことと思います。
病院の内部事情もあって、もしかしたら上下関係で撥ねつけられることがあったりするのかもしれませんが、患者の命を預かっているのだから経験豊富な医師の判断が必要だと踏ん張ることが、患者にとっても研修医の方にとっても良い結果につながるに違いないので、ぜひそうあってほしいと思うのです。

実は、研修医絡みの医療事故についてはまだいろいろとありますので、いずれまた取り上げてみたいと思います。

医療事件日記～大腸癌のお話

ここのところ、消化器系の事件、中でも大腸癌の医療事故に関する相談案件がかなり多くなっているように感じます。
巡り合わせということでもあるのかもしれませんが、それだけではないという気もしています。
実際、癌に関する統計を見ると、大腸癌による死亡者数は、男性では３位、女性では１位となっていて年間で約５万人にもなっているからです。
しかも、統計の推移を遡ってみると、胃癌や肝臓癌の死亡者数が減少しているか横ばいとなっているのに対し、大腸癌の死亡者数は明らかに増加傾向を示しています。
癌に関する検査技術も治療方法も大きく進歩している中で、なぜ同じ消化器系の癌である胃癌が減り、大腸癌が増えているのか、そして患者としてはどういったことを注意すべきかについてちょっと述べてみたいと思います。

大腸癌増加の理由としてよく言われるのは、食の欧米化です。
肉や乳製品の消費が増え、食物繊維の摂取が減るといったことが影響しているというのですが、ハワイに移住した日本人の発症率が高いという報道などもありますし、老廃物が溜まる臓器である大腸における疾患ということからすると、やはり、この食習慣の変化の影響は確かに大きいのでしょう。
それ以外にも、たとえば、日本人の寿命が延びているために、消化器系の癌の発症率が上がっている、あるいは、ストレス社会の影響といった指摘もあります。
ただ、一方で、胃癌の死亡率が低下しているわけですから、同じ消化器系である大腸癌の死亡率が上昇しているのは何故なのでしょうか？
まず、大腸癌の場合、比較的自覚症状が乏しいので、発見が遅くなってしまう場合があるとされていますし、患者の立場からしても、胃カメラに比べ、大腸内視鏡は検査として、手軽にはできないところがありますので、そうした影響もあるのかもしれません。
ところで、日本人の場合、大腸癌の好発部位は直腸からＳ状結腸移行部あたりとされているのですが、ちょっと以前に見た医療に関するニュースによると、結腸癌が増えて来ているというデータがあるそうです。
この内、直腸癌の場合は、日常生活においても、便秘と下痢を繰り返すという自覚症状が現れやすく、検便で便潜血反応が出やすいことなどもあって、そこから直腸鏡検査が実施されるという流れで、比較的早期に発見されやすい癌といえます。
一方、上行結腸や横行結腸などの上部大腸の部位にできる癌の場合は、自覚症状も乏しいことが多く、便潜血反応も出にくいということもあるので、下部大腸に比べて、大腸内視鏡検査を受けるという流れに乗りにくく、そのため、癌の発見が遅れがちとなる可能性があります。
そういえば、最近、相談を受けた大腸癌の症例は、上部結腸癌が多いと感じていましたが、もしかすると、上部大腸における癌の発生率の上昇が、大腸癌の死亡率の上昇に相当程度影響しているのかもしれません。

もちろん、こうした統計の分析は、まさに専門領域であり、素人が軽々に結論めいたことはいえないと思うのですが、はっきりしていることは、大腸癌の死亡者数が増加傾向にあるという厳然たる事実であり、そうである以上、私たちが意識して大腸癌の早期発見に努めなくてはならないということだけは明らかだと思います。
大腸癌の早期発見のためには、定期的な消化器系の腫瘍マーカー検査の実施や、ＣＴ検査、大腸内視鏡検査等を億劫がらずに受けることが必要となります。
もっとも、現実の医療事故を扱っていると、総合病院においてすら、医療者の側も、大腸癌に対する危機意識が低いと感じることが少なくありません。
最近の相談においても、胃カメラの実施によって大腸癌を疑うべき所見が見つかっていたにもかかわらず、医師がそうした知見を有していないのか、大腸内視鏡検査を実施せず、手遅れになってしまったという症例もありました。
一人一人の患者にとっては、必要に応じてセカンドオピニオンを受けることも時に重要となりますが、患者は出会った医師に命を預けているのですから、やはり一人一人の医療者が、そのことを重く受け止めて、検査所見における手掛かりを見落とさず、丁寧に検証する姿勢を常に持ち続けて医療に取り組んでもらうことが何より大切なことなのだと思います。

医療事件日記～肝生検後の乳児の死亡事故の裁判のお話Part2

先日、この欄に書いた「肝生検後の乳児の死亡事故の裁判」については、１２月になって第1回口頭弁論期日が開かれました。
被告代理人は不出頭でしたが、第１回の期日は原告側の都合だけで決められてしまうので、それ自体はよくあることではあります。
ただ、その期日の前に、被告代理人からいくつかの書証が届いたのですが、それを見てちょっと驚き、ちょっと嫌な気持ちになったので、今日はそのことについてご報告します。

その書証とは、３通の鑑定意見書です。
いずれも「急変直後に撮られたX線画像」に関するもので、その結論は、「同X線画像上に出血をうかがわせる所見がない」というものでした。
しかし、本件は、死体検案書においても、「生後11か月の乳児の肝臓に6個の穿刺痕があり、腹腔内に体内総血液量の2分の1を超える360mlの血液が貯留している」ことが明記され、「肝生検に起因する出血死」とまで断定されている事案なのです。
また、裁判でこちら側が提出した鑑定意見書のみならず、他の複数の協力医の方からも、「急変直後に撮られた同じX線画像上に出血をうかがわせる所見がある」ことについては明確な意見をいただいています。
にもかかわらず、被告側から届いた鑑定意見書では、いずれも真逆の意見が述べられているわけで、おそらく、被告としては、肝生検による出血があったこと自体を争点にする意向なのでしょうが、本件でその点を本気で争うつもりなのかと、正直、信じられない気持ちになりました。

さらに愕然とするのは、医療側からの依頼とはいえ、明らかに医学的知見に反する内容の意見書を３人もの医師が作成しているということです。
いうまでもなく、患者側で医療事件を扱うことの最大の難関は、こちら側からの相談に乗って意見を述べてくれる協力医に出会うことです。
また、いろんなつてを頼って、助言をいただける医師に出会うことができても、そこから鑑定意見書を書いてもらえるところまで行けるかということになると、さらに高いハードルがあります。
そのことのみをもっても、医療事件は、患者側にとって非常に不利な領域といえるわけです。
もう一つ、誤解を恐れずにいうならば、患者側の協力医は、あくまで「中立公正な」意見を述べて下さるわけで、患者側代理人としては、それで十分なのですが、それに対し、医療側からは、常識的な医学的知見に反する、医療側に有利な内容の鑑定意見書が提出されることが少なからずあります。
医療裁判になれば、そのような不合理な鑑定意見書の信用性を弾劾し、真実を明らかにして行かなければならないわけで、患者側にとって、真相究明のハードルがさらに高くなることを意味するのです。

現状では、どのような鑑定意見書が作成されて来るか、あるいは出て来ないかについては、個々の医療者の良心に委ねるしかないのですが、本件のような医療裁判で真相が明らかになることが、ひいては医療事故を減らし、患者のための医療を実現することにつながるのだということを、多くの医療者方々に理解してもらえればと強く思います（鑑定意見書については、以前、非常に驚くべき体験をしたことがありますので、別の機会に取り上げたいと思います）。

この裁判の次回期日は１月後半となりますが、原告である親御さんの意見陳述の機会を設けてもらえるよう、裁判所にお願いしています。
杜撰な医療事故で大切な幼子を亡くされた親御さんの想いや願いが裁判所や被告代理人に届けばと願うばかりです。