医療事件日記～研修医と医療事故

ここ数年の間に、研修医による医療事故を複数経験しました。
それまでは研修医の医療事故は相談としても受けたことがなかったので、あれっと思ったのですが、いずれも一定の経験を有する医師であれば犯さないであろうというかなり初歩的なミスが重大な結果に結びついたというものでした。
先日、弁護士の世界がギルド的であって、実務的な経験を積むために先達の指導が必要だということを述べましたが、医療事故を扱って、臨床医療の一端に触れると、患者の命を預かる医療の世界こそ、経験豊富な医療者からの伝承というか、そうした指導が必須な領域なのだと痛感させられます。

そういえば、３年ちょっと前に研修医が起こした死亡事故で、その研修医が刑事責任を問われ、有罪判決を受けたということがありました。
かなり大きなニュースともなったその死亡事故は、薬の取り違えだったのですが、確か、その研修医は、予定していた検査に使用した薬が浸透圧が高いことから禁忌とされていることをまったく知らなかったということでした。
ところが、その事故においては、研修医が使用しようとする薬を誰かがチェックをするような体制はなかったというのです。
そこで疑問なのは、研修である以上、指導医がいるはずなのに、指導医は何をしていたのかということであり、もしそれが構造的なものであったとすれば、それこそが最も重大な問題ではないかと思うし、研修医個人の刑事責任を問うということについては、当時、非常に違和感を覚えました。

経験した研修医の医療事故の内の１件も、そういう意味では非常に似たような事故でした。
それは、急性腹症の患者で、来院直後の段階で白血球数が２万を超えており、激しい腹痛に加え、嘔吐までしているのに、対応した大学病院の研修医は、単なる胃腸炎と診断して胃腸薬を処方して帰宅させてしまったのですが、同日深夜、患者は、絞扼性イレウス（腸閉塞）から腹膜炎を起こし、死亡したのです。
患者を帰宅させるという判断をした医師が研修医だったということは、あとで証拠保全をして初めて知ったのですが、驚いたのは、電子カルテの何処を見ても指導医の関与がまったくうかがえなかったということでした。
あとで別の大学病院の医師にうかがったことですが、そちらの大学病院では、研修医に単独で微妙な診断はさせず、個々の医療行為については、その都度必ず指導医がチェックする仕組みになっているそうでした。
また、ある国立の大学病院が設けているガイドラインでは、研修医が単独で行っていいことと単独で行ってはいけないことが詳細に定められていました。
薬の取り違えの症例にしろ、イレウス患者を帰してしまい、死亡させた症例にしろ、もしこの国立大学病院のガイドラインに沿うような運用がなされていれば、死亡という最悪の結果は生じなかったであろうと思うのです。

この研修医の研修システムについては、いろいろと複雑で構造的な問題があるようで、事件のこともあって、多少勉強したところもありますので、いずれ取り上げてみたいと思うのですが、経験した事故について申し上げると、病院側が十分な指導ができない体制の中で、研修医を安価な労働力として位置づけているのではないかという印象を強く受けました。
もちろん、最初は誰もが臨床未経験であり、そこから多くの症例を経験することで、医療者としての力を身に着けることができるわけですが、先ほど触れたガイドラインにもあるとおり、多少でもリスクを伴うような医療行為については、研修医単独ではなく、必ず指導医が付き添うか、チェックを受けるという運用を徹底し、研修医任せにしないということが、悲惨な医療事故を減らし、また、研修医が真に信頼される医師になるために必須のことだと思うのです。
研修医を受け入れる医療機関においては、目先のコストに囚われることなく、将来の医療を担う医師を責任を持って育て、質の高い医療を実現し、避けられるはずの医療事故が起きないように日々努力してもらいたいと心から願って止みません。

医療事件日記～「高次脳機能障害」と「CRPS」

医療事件や医療が絡む交通事故で、最近しばしば出くわす疾病が、「高次脳機能障害」と「CRPS」です。
いずれも、事故の後遺症の疾病としては比較的新しい概念ですが、事件として関わってみると、共通する難しさもあるので、あわせてご紹介してみたいと思います。

まず、「高次脳機能障害」は、脳に損傷を受けた時に現れることがある疾病ですが、明確に後遺症として位置づけられるようになったのは、２０００年代に入ってからとわりと最近のこととなります。
「高次脳機能障害」の場合、損傷を受けた脳の部位によって、さまざまな症状があらわれます。
代表的な症状としては、記憶障害、注意障害、行動障害、失語症といったようなものが挙げられます。
実は、事故に遭った本人はまったく変化に気付かないということがあるのですが、周囲の方から見て、事故の前後で明らかに様子が違っていると感じるようでしたら、「高次脳機能障害」を疑って、この疾病に詳しい専門医の診察を受けるように勧めてあげるとよいと思います。
実際に扱った事件でも、やはりご本人には病識がなくて、一方、周りの家族は、そうした様子の変化に気づいておられました。
ところで、医療事故であれ、交通事故であれ、過失や因果関係は別にして、最も重要なポイントは、「高次脳機能障害」の診断を受けられるかどうかです。
「高次脳機能障害」については、MRI、CT等の画像診断、脳波の検査などによる他覚的所見と、それとは別の上記の症状を確認するための検査を組み合わせて診断してもらうのが一般的です。
ただ、こうした検査をできる医療機関は限られていますので、どのような医療機関にかかるかがとても重要となります。
「高次脳機能障害」は、認められれば、後遺症等級で９級以上が認定されますので、賠償額もかなり高額なものとなります。
こうした診断に慣れてない医師もおりますので、心当たりがあるようでしたら、「高次脳機能障害」の可能性を考えて、医師なり弁護士なりに相談してみてください。

もう一つ、やはり最近わりと多く扱っているのが、「CRPS」を発症した事件です。
「CRPS」とは、日本語では、複合性局所疼痛症候群という覚えにくい名称になりますので、ここでは「CRPS」と表記します。
「CRPS」には、大きく分けて、２つのtypeがあり、type１と呼ばれるものの中に、「RSD（反射性交感神経性ジストロフィー）」という疾病があり、type２と呼ばれるものの中に「カウザルギー」という疾病があります。
ちなみに、「カウザルギー」は、灼熱痛という意味です。
「CRPS」も、「高次脳機能障害」と同様、比較的新しい病名で、これまで、「RSD」「カウザルギー」と呼ばれていたものを統合した病名ということになります。
一般的には、type１である「RSD」は神経損傷を伴わないもの、type２である「カウザルギー」は神経損傷を伴うものとされていますが、神経損傷の有無がはっきりしない場合に、とりあえず「RSD」と診断する医師もおられるようで、いろんな医師の方に話を聞いてみると、この医療用語の使い分けはかなりあいまいなところがあるように感じます。
医学的には、外傷を機転として、交感神経反射によって、血管が収縮するのですが、時に交感神経反射が消失せず、そのために、血管の収縮状態も継続し、外傷よりも末梢の部位に灼熱痛、腫脹、関節拘縮、皮膚の変化等の症状が現れるというもので、重篤化することもあります。
もっとも、「CRPS」の中には他覚所見に乏しい症例もあるので、後遺症として認定してもらうためには、痛み、しびれという自覚症状以外の、他覚的な所見を丁寧に拾い上げて行くことが肝要となります。
治療が長引くこともありますので、主治医に対しては、気になる症状をその都度説明し、把握してもらい、浮腫、皮膚の温度差、萎縮、関節拘縮といった所見の有無をチェックして、その結果をできるだけカルテに記載してもらうようにしてください。
カルテにそうした他覚的所見が記載されているかどうかが判断の分かれ目になることが十分にあり得るからです。

「高次脳機能障害」や「CRPS」といった症例を扱っていて思うことですが、これらの疾病が後遺症として認定されるためには、医学的な病気のメカニズムを理解することはもちろんですが、後遺症認定のための実務的な決め事、仕組みといったことをしっかり把握しておくこともまたとても重要なことだということを実感します。
弁護士も日々勉強です。

医療事件日記～ある医療事故に関する事故調査報告書と医療事故調査制度のことPART２

医療事故の調査報告書に関するお話の続きです。

PART１でも述べたとおり、現時点では、本件医療事故の内容に具体的に触れることはしませんが、送られて来た調査報告書を読んでみると、結論もさることながら、作成した医療機関側が、意図的に真相解明を避けたとしか思えないような、明らかにおかしな点がいくつも見つかりました。
まず、事故の「真相」に関連する決定的に重要な事実があるわけですが、今回の報告書ではその事実の一部について、およそ触れられていないか、端折られてしまっています。
実は、その事件では、私たちはすでに証拠保全を行っており、重要と思われる事実関係をある程度把握しているのですが、受け取った報告書を読むと、そうした重要な事実の記載がかなり抜け落ちていることに気づきます。
もちろん、病院側がこの点の重要性に気づいていないはずはないので、この点の不記載は意図的なものかもしれません。
そこでふと感じた疑問は、本件事故調査に加わっているとされる４人の外部委員の方々がこの記載されていない重要な事実について認識しているのかということです。
もしかすると、外部委員の人たちは、そうした重要な事実についてはまったく知らされないまま、議論、検討に参加し、結論を述べているのではないでしょうか。
そうだとすると、ますます外部委員参加の意義が問われることになります。

本件で、それ以上に明らかに意図的と感じたのは、「検証（論点整理）」という項で設定された「問い」がおよそ真相解明につながるものではなかったことです。
医療事件の中で、私たちが専門医に鑑定意見書を作成してもらう際に何より気をつけていることは、真相解明、責任判断に役立つ「鑑定事項」＝「問い」を用意することです。
「問い」が間違っていると真相解明の役には立ちませんし、時に逆効果となります。
通常、鑑定意見書作成のために大体30万円くらいの費用が掛かりますし、それは依頼者の方の負担になるわけですから、それが無駄にならないようにするため、なおさら慎重にどのような「問い」が真相解明に相応しいかを吟味しなくてはならないのです。
しかし、今回の報告書で、設定されている「問い」は、事故の真相解明ということからすると、まったく意味のないものでした。
たとえば、「〇〇が適切かどうか」という過失に関する２つの「問い」は、いずれも医師による事前の説明の内容に関するものでした。
しかし、本件事故においては、端的に、死に直結する「医療行為」の適否が問われなくてはならないのに、なにゆえ、「治療行為の前の説明が適切か否か」という「問い」を設定したのか、まったく理解できません。
ほかにも「〇〇への流れが適切であったか」という「問い」がありましたが、「流れ」は意味不明だし、そもそも、当該事故では、ここで書かれている〇〇は不首尾に終わっているので、〇〇が不首尾に終わった原因について、医学的な適否が問われるのでなければ何の意味もないわけです。
読めば読むほど、死につながる具体的な医療行為の適否に関する「問い」を避けようとしたとしか思えなくなります。

実は、私たちが相談しているその領域の専門医の方から、「本件医療事故は、およそあってはならない医療ミスであり、また、きちんと対処しておけば死亡という最悪の結果に至ることはなかった」との明確な意見をいただいている事件なのです。
また、トラブル発生後の医療側の対応の中には、患者を見殺しにしたに等しい、医療者としてあるまじき行為さえ含まれていることがわかっています。
このような事故について、なぜ事故が起き、人が亡くなったかという、事故の真相に踏み込もうとせず、曖昧に論点をずらして、責任追及につながらないような調査報告書を作成し、それをご遺族に送り付けてくることに対しては、大切な家族を亡くされたご遺族の心情を思うと、正直、強い憤りを覚えます。

最後に、もう一度医療事故調査制度のことに触れておきます。
最初にも書いたように、医療側は、医療事故調査の結果が、医療側の責任追及に利用されることを嫌います。
実際、センターのホームページ上にある制度の目的の説明欄においても、「医療の安全のための再発防止」とするのみならず、「責任追及を目的としたものではありません」といったことがわざわざ明記されています。
しかし、よくよく考えてみると、再発防止のためには事故の真相究明が不可欠であり、事故の真相究明を行えば、そこに何らかのヒューマンエラーがあることは当然にあり得るわけです。
それはつまり、裏を返せば、ヒューマンエラーを伴うような医療事故の場合、真相究明とは、ヒューマンエラーの具体的な内容を検証することが必須だということを意味するのです。
そして、医療事故においては、そのヒューマンエラーを真摯に検証することこそが事故の再発防止につなげるわけで、そうでなければ調査の意味はないといっても過言ではありません。
制度が始まって、まもなく2年になりますが、今回の報告書を読むにつけ、医療事故調査制度については、発想から根本から改めるべきではないかと思いますし、何よりも、ヒューマンエラーの検証を避けて通らないための調査の実効性をどうやったら確保できるかという観点で、仕組みを再構築すべきではないかと強く思うのです。

医療事件日記～小林麻央さんの訃報に接して思うこと

小林麻央さんが亡くなられたという訃報に接しました。
まだ３４歳とお若く、お子さんもまだ幼い年齢ですので、ご本人も心残りだったでしょうし、ご家族の悲しみもさぞ深いことと思います。
また、小林麻央さんの場合、ブログを更新して病状報告や周囲への感謝の想いをずっと綴っておられましたが、病気と懸命に戦いながら、前向きなメッセージを発信し続けておられた姿勢には、本当に心打たれるものがありました。
心よりご冥福をお祈りしたいと思います。

ところで、小林麻央さんの場合、しこりがあって再検査を求めたにもかかわらず、異常なしとされた時のことを、「もう一つ別の病院に行っておけば」と悔やんでおられたというお話を何処かで目にしたことがあります。
実は、乳がんについて、そうした見落としというか、検査で見つからなかったという事件を扱ったことがありますので、特に女性の方にとって少しでも参考になればと考え、ここで取り上げてみたいと思います。

乳がん検診でよく実施されるのは、マンモグラフィー（乳房X線検査）という検査です。
ただ、このマンモグラフィーという検査では、しこりや石灰化は白く映るのですが、乳腺が発達している女性の場合にはそのせいでコントラストがつきにくく、判別が難しくなることがあるとされているほか、検査手技の巧拙なども影響して、異常所見をとらえきれないことがあるともいわれています。
実際に扱った事件でも、マンモグラフィーでは異常所見は見つからなかったのですが、しこりが大きくなっていると感じたので、間をおかず、別の病院で超音波検査を受けたら乳がんが見つかったという経緯があったのです。
その事件では、専門医の方に、最初に異常なしとされたマンモグラフィーの画像を読影してもらったのですが、その画像上では乳がんを確認することはできないとのことでした。
直後の超音波検査でははっきりと乳がんが確認されていますので、専門医曰く、マンモグラフィーの検査技術の問題があるとのことでした。
手技の巧拙については、マンモグラフィーに限らないことではありますが、早期発見できるかどうかが予後に大きく影響するわけですから、やはり、異常なしと言われても、しこりやくぼみなどの異常が気になるようでしたら、専門的な医療機関でセカンドオピニオンを受けるようにすべきであるというのが、相談した専門医の方の意見でした。

一方、乳がんの治療は日進月歩で進化しています。
手術においては、早期であれば、全部切除ではなく、乳房温存治療を選択するケースが増えていますし、あとで腕が上がりにくくなるなどの副作用を生じるリンパ節郭清も、最近では、センチネルリンパ生検という術中の簡易検査を組み合わせるなどして極力やらないようになっています。
また、その後の治療も、ホルモン療法、抗がん剤療法、分子標的治療などを症例ごとに選択し、組み合わせるなどすることで、高い治療効果が期待できるとされていますし、そういった治療技術の進歩もあって、乳がんの予後は、癌の中では比較的よい方に分類されています。
しかし、それでも、小林麻央さんのように、発見が遅れれば命にかかわってくるわけですから、やはり、早期発見に努めることが何より肝要です。
繰り返しになりますが、医師から検査で異常なしと言われても、しこりなどの気になる症状があるようなら、必ずセカンドオピニオンを受けるようにしましょう。
今回の訃報に接して、あらためて強くそう思うのです。

医療事件日記～訴訟前の準備としての「遺産分割」

別に医療事件に限らないのですが、亡くなられた方のご遺族が損害賠償請求をする場合、特に訴訟提起段階においては「遺産分割協議書」を作成することがあります。
損害賠償請求権は金銭債権であり、可分債権、つまり計算により平等分割できるという性質を有していますので、厳密にいえば、法定相続分相当に分割した金額で請求することも可能なのですが、現実の訴訟では、いろいろな事情があり、特に医療過誤事件のような、提訴にあたって、手間暇をかけ、当面の費用負担が必要となる事件では、遺産分割協議書を作成し、提訴に踏み切るというのが、ほぼほぼ常識的な流れということになります。
遺族といっても、関係が良好とは限りませんし、疎遠になっていることもありますから、そうした場合、裁判を起こす前の段階で、弁護士が遺産分割の協議に積極的に関わって行かなくてはならないことになるわけです。

先日、そんなような事情で、依頼者の方とは事情があって数十年来音信が途切れている法定相続人のお一人に会うために、休みの日の早朝、車に乗って遠方まで出かけました。
その方には、それより前に何度か書面を送っているのですが、なしのつぶてで、一向にお返事がいただけていなかったので、ともかく直接会ってお願いしてみるしかないということになったのです。
行くまでは、会えるかどうかわからないし、もしかしたら断られるかもしれないから、無駄足になることも覚悟していたのですが、お宅に伺い、何度かドアをノックしてみたところ、運よく在宅されていて、お話を聞いてもらった上、何とか無事に遺産分割協議書に署名捺印していただくことができました。
ということで、同行してくれた、共同受任してくれている弁護士と、やれやれと胸を撫でおろしながら、車で帰途につきました。
提訴に関する他の準備は最終段階に来ているので、もうちょっとで提訴となります。
ひとつの障害を乗り越えたので、もう一度気合を入れなおして準備を進めようと思います。