医療事件日記～「不適切」と「適切でない」の違いについて

医療事件で、多くの弁護士が最も苦労し、負担となるのが鑑定意見書の問題です。
もちろん、鑑定意見書といっても、患者側、医療側がそれぞれ自ら依頼して作成してもらう私的鑑定意見書と、裁判所の手続として行われる公的鑑定意見書では準備の手順も異なるのですが、いずれも我々にとっては非常な負担となることに変わりはありません。
いろいろな苦労がありますが、本日は鑑定事項の設問の表現ということに焦点を当てて取り上げてみます。

私的鑑定意見書の何が大変かというと、医療事故の争点に合致する協力医を見つけて、鑑定意見書の作成に協力してもらうところまでたどり着くこと自体が、決して容易ではないということです。
もちろん、争点を理解してもらうための面談や資料の提示、説明に労を要しますし、裁判の展開の中で、私的鑑定意見書の作成をお願いしなければならなくなったときは、いきなり目の前に３０００メートル級の山が聳え立ったという感じで暗澹たる気分になることも少なくありません。
これに対し、公的鑑定意見書では、鑑定医のリストは裁判所が用意してくれるので、その点ではまったくゼロから探すのとは違いますが、実際にはそこから適切な鑑定医の選任に至るまでで医療側や裁判所との協議を経る必要があり、相当な苦労があります。
もっとも、鑑定医の選任に関する協議と並行して、鑑定事項を詰めていく作業があり、こちらもかなり大変となることが少なくありません。
最近では、訴訟手続きの中で争点整理を早い段階で行うことが増えているので、大体の争点は共有できているのですが、鑑定事項の中にどこまでそれを反映させるかについては議論になってしまうこともあります。

最近も経験したことなのですが、鑑定事項の設問の表現を巡って議論となり、明らかにおかしいと思うことがありました。
それは何かというと、過失に関する鑑定事項の末尾の表現について、医療者の個々の診療行為が過失にあたるか否かを尋ねるにあたって、「不適切でしょうか」と問うか、「適切ではないでしょうか」と問うかということに関する議論です。
この点、裁判所の傾向としては、「不適切でしょうか」と問うように求めてくることが多くなっているようです。
この違いがどのくらい重要な意味を持つか、ピンとこない方が多いと思いますが、実際に医療訴訟に関わっている立場からすると、結構重大な分岐点になることも少なくありません。

まず、そもそも、裁判所は、なぜ「不適切でしょうか」と問うように求めてくるのでしょうか。
裁判官と話していたら、「適切ではないという答えは、イコール過失を意味しないからだ」との返答がありました。
現に裁判官がそのような見解を滔々と述べている文章もあります。
しかし、適切でないと第三者の医師が指摘するような医療行為が過失にあたらないなんてことがあり得るでしょうか。
実際にいろいろな医師の方にお会いしていて感じるのは、現実にその医療行為に携わっておらず、患者も診ていない第三者の医師としては、軽々にミスを指摘できないというのが医師の心情としては率直なところだということです。
そのような前提からすれば、鑑定医が当該医療行為について「適切ではない」という意見を述べるということ自体、相当踏み込んだ表現であり、それは医療ミスを明確に指摘したものとできると思います。
裁判所の一部にある「適切ではないという答えがイコール過失を意味しない」という発想は、言葉遊びに等しく、まさに机上の空論だと感じざるを得ません。

もう1つ、実務的にはこの点がとても重要なのですが、「不適切でしょうか」と問いだと、「不適切とまではいえません」という意見が引き出されてしまうことがあるという問題があります。
これは答える側の人間の心理の問題でもありますが、鑑定医が当該医療行為は間違っていると感じている場合、「適切でしょうか」との問いに対しては、さすがに「適切です」とは答えにくいのに対し、「不適切でしょうか」との問いに対しては、「不適切とまではいえません」という曖昧な答えが出てくる可能性が少なからずあります。
特に鑑定医としては、当該医療事故に直接関わっていない以上、断言しづらいという心理が働くこともありますし、同業者のミスを積極的に指摘しづらいという心理が働くことも否定できません。
鑑定事項の表現については、このような鑑定医の心理への影響も踏まえて検討されるべきだと思います。
裁判所があくまで「不適切でしょうか」と問いに固執するのであれば、それこそ「不適切にもほどがある」のではないでしょうか。

医療裁判の領域は、まだまだ発展途上であり、これからも試行錯誤は続くと思いますが、鑑定に関する裁判所の運用のあり方についても、どのようなやり方が真相解明に資するかという視点を忘れずに取り組んで行ってもらいたいし、患者側代理人としてもきちんと訴えて変えて行かなくてはならないと思います。

事件日記～遺留分のお話Part１～遺留分と主張の期間制限

遺言が存在する相続案件で出てくる権利が「遺留分」です。
民法１０４２条以下で定められていますが、２０１９年７月１日を境に制度改正がなされていてその前後で扱いが異なる点もあるので注意が必要です。
その内容については各所で取り上げますが、実際には遺留分はいろんな局面で登場してきます。
当事務所の弁護士が扱った事件や関連判例などに言及しつつ、幾度かに分けて取り上げてみたいと思います。

まず、遺留分とは何かですが、遺言があっても留保される権利（取得分）ということになります。
大まかにいえば、遺留分は法定相続分の２分の１とされています。
つまり、たとえば、配偶者と子が相続人である場合、法定相続分は配偶者が２分の１、子が２分の１（複数いれば按分されます）となりますが、遺留分はその２分の１となり、配偶者、も子も４分の１となるわけです。
ただ、兄弟姉妹には遺留分は認められていません。
子も親もいない場合、兄弟姉妹にも法定相続分が認められているのですが、被相続人が遺言を遺していれば、兄弟姉妹に遺留分がないので、遺言の内容に異を唱えて権利主張することはできないというわけです。

被相続人の死後に遺言が出てきたときには、遺留分権利者は遺留分を主張することができますが、法律上の用語で、それを遺留分侵害額請求権（旧法では「遺留分減殺請求権」と呼ばれていました）といいます（現時点では改正前の旧法の適用場面の事件も多いので、以下の記事では時期に応じて使い分けさせていただきます）。
ただ、この遺留分侵害額請求権の行使についても一定のルールがあります。
何より重要なことは権利行使に期間制限があるということです。
法定相続と異なり、被相続人の意思で遺言が作成されている以上、原則的にはそれが尊重されるべきであり、不利な内容の遺言だと知った遺留分権利者がいつまでも権利行使をしない場合にいつまでも権利行使が可能とすることは法的な権利関係を不安定にしてしまうからです。
遺留分侵害額請求権行使の期間は、自身の遺留分を侵害している内容の遺言の存在を知ってから１年以内です。
新法の条文上の表現では「相続の開始及び遺留分を侵害する贈与又は遺贈があったことを知った時から１年間」となっています（民法１０４８条。同条文では、もう一つ、相続開始から１０年で消滅するという規定も設けられていますが、これは不利な遺言の存在をずっと知らないままであった場合の定めです）。
現実には、遺言は被相続人の自宅内にあるか、相続人の一人、あるいは第三者（弁護士、税理士、銀行など）が保管していることが多く、通常は被相続人の死後にそれが開示されるか、自筆証書遺言の場合だと、家庭裁判所で「検認」という手続が取られなくてはなりませんので、そうしたタイミングで他の法定相続人も遺言の存在を知ることになります。
いずれにしても、遺留分侵害額請求権は自身に不利な遺言の存在を知ったその日から１年以内に行使しなければ以後はまったく主張することができなくなるわけです。

注意すべきは、遺言の効力を争うような場合であっても、遺留分侵害額請求権を期間内に行使することを絶対に怠ってはならないということです。
現実には、必ずしも被相続人の真意とは考えにくいような偏った内容の遺言が死後になって突如として出てきたり、遺言の作成時期がすでに判断能力の衰えつつある段階のものであったり、あるいは被相続人を一部の家族が抱え込んで他の家族を遠ざけてしまっていたりとか、遺言を巡っては様々な事情や経緯があったりします。
それゆえ、中には遺言の効力そのものを争いたくなるような事案も少なからず存在するわけですが、そこで遺言の効力の方にばかりに気を取られていると、遺留分侵害額請求権の行使のことは失念してしまいがちなものです。
しかし、現実には遺言の効力を争うといってもそのハードルはかなり高いので、有効とされた場合に備えて遺留分侵害額請求権の主張を時効期間内に行っておくことは必須となります。
この点、弁護士にとって首筋が寒くなるような判例もあります。
それは、遺言無効の訴えの事件を受任した弁護士が、遺留分侵害額請求権の行使につき助言を怠ったため、それが弁護士の善管注意義務違反にあたるとして依頼者からの損害賠償請求が認められたというものです。

ともあれ、遺留分侵害額請求権は時効期間経過前に行使さえしておけば、そこからは腰を据えて検討することができますので、内容証明郵便という証拠の残る形で意思表示を行っておくことが肝要です。

次回は、遺留分放棄の許可について取り上げます。

事件日記～高齢者を狙った詐欺被害を防ぎ、高齢者を守るためになすべきこと

高齢者を狙った詐欺事件は、いつの時代でも変わらず起きているものですが、ここのところでさらに日常化し、より悪質化しているように感じます。
弁護士として実際にそうした事件を扱っていると、「やったもん勝ち」のような風潮になっている今の時代の空気がそうした傾向を助長していて、勤労世代の善悪の判断基準が狂ってしまっているのではないかと思わざるを得ません。
判断能力の衰えつつある高齢者を狙った卑劣な詐欺被害をどうやったら防げるのかといったことをいろいろ考えていたところもあるので、ここで取り上げてみたいと思います。

まず、最近引き受けた高齢者を狙った詐欺事件のお話からしますが、その事件には２つほど大きな特徴がありました。
事件自体は、最初に自宅を訪問して心を許したところで、およそ二束三文の不動産を言葉巧みに売りつけるというもので、それ自体は以前からある手口で、屋根の雨漏りとか、シロアリ駆除などの名目のものと同様、独居の老人を狙う典型的な手口といえます（わりと良い身なりをして親切な振りをして入り込んでくるあたりは今も昔も同様ですし、警戒シグナルです）。
ただ、受任した事件の場合、複数の不動産業者が立て続けに訪れて同種の詐欺を働いているという特徴があり、この点がちょっと気になりました（いずれも更新番号が⑴なので、これも警戒シグナルです）。
そこで、登記簿謄本を取ったりニュース報道なども調べてみたのですが、これまでのところ、立て続けに訪れた２社の業者に繋がりがあるという明白な証拠には辿り着けていません。
ただ、そのうちの一社であるＢ社の関連事件の情報が入手できたので調べてみたところ、その業者は、別の不動産業者であるＣ社とつながっているらしいことが判明しました。
ところがこのＣ社の人間はすでに高齢者を狙った詐欺で逮捕されており、報道によると、９万人もの高齢者の名簿を入手し、それを悪用しているとのことでした。
得ている情報からすると、いずれも独居の８０歳代の高齢者をターゲットにした詐欺事件のようですので、この９万人の名簿がもしかすると独居老人に関するデータでそれを共有しているのかもしれません。
ただ、いずれにしても、複数の詐欺目的の連中が独居老人に的を絞って住宅地を徘徊していることだけは間違いないといえるでしょう。

もう一つの特徴は、ここまでに得た情報では、騙された被害者は、いずれも高齢ではあるものの、いわゆる新長谷川式などの検査では３０点満点中２０数点程度取れるくらいで日常的な受け答えは一応できるレベルであり、それだけで見るとただちに詐欺にあたるとまではいえないかもしれないという共通点がありました。
では、なぜ二束三文の不動産の購入契約を締結したのか尋ねてみると、これも共通していて、本人にはそもそも不動産購入の認識がなく、銀行の窓口での送金についても売買代金の支払いではなく、貸してあげたくらいの認識だったりするのです（このあたりは騙しのテクニックの巧妙さということでしょうし、マニュアル化されているのかもしれません）。
ただ、確認した事例の対象物件は、いずれもまともな判断能力があれば絶対に買わないレベルのおよそ価値のない不動産であり（調査してみると時価の十倍から数十倍で売りつけられていました）、実体としては間違いなく詐欺なのですが、この種の詐欺事件の摘発に必ずしも積極的とはいえない最近の警察の対応からすると、刑事事件として立件するうえでのハードルは低くないのかもしれません。

では、私たちは、高齢者を狙って詐欺目的で徘徊する連中から、独居の高齢者を守るために何をするべきなのでしょうか。
率直に申し上げて、すべての犯罪を完全に防ぐことは難しいかもしれませんが、なんとしても高齢者の方が老後のため、あるいは子や孫のためにと貯えてきた虎の子の財産を守るために最も効果的な手段を取らなくてはなりません。
そのためになし得ることとして現状の最善の方法は、裁判所で後見人もしくは保佐人を選任してもらって、預貯金を適切に管理できるようにすることだと思います。
詐欺業者にとっては、契約をさせるだけでは目的を達せられないので、この種の詐欺の場合、銀行から送金させるところまでやらなくてはなりません（もちろん、その水際で止めるという方法もありますが、現実にはすり抜けられてしまうことも多いわけです）。
となると、そもそも多額の預貯金の管理を本人ではなく後見人か保佐人が行うことにすれば、それによって預貯金からの送金自体ができなくなるわけです。
また、後見人が就いていればそもそも詐欺業者と本人との契約自体が無効となりますし、保佐人も契約の取消権を持ちますので、事後的な対応も含めれば、この手続を実践してあげるのがベストといえます。
ただ、今回の事件でも思うのですが、テストで認知症ではないと判断されてしまうような方の場合、果たして後見人、保佐人を選任してもらえるのかという問題があります。
しかし、不動産売買のような財産を根こそぎ奪われかねないような取引の判断ができない人にこそ法的な庇護が与えられるべきなのであり、要後見、要保佐状態にあるかという選任要件は、むしろそうした観点からなされなくてはならないと思いますし、被害を予防するためにも積極的かつ柔軟に選任がなされるべきといえます。
現在の、高齢者を狙った詐欺が横行、蔓延している世の中の実態を踏まえ、裁判所が選任要件を柔軟に解釈して行かなければならないと思います。

なお、仮に裁判所の手続に委ねるのではなく、早急に保護的な対応をしたいということであれば、任意後見契約を利用し、あわせて財産管理契約を締結するという選択肢が考えられます。
この財産管理契約を締結して、多額の預貯金の入った通帳を信頼のおける人物に預かっておいてもらえば、少なくとも預貯金をだまし取られることは未然に防げますので、当面の対応としては非常に効果的といえます。

あからさまで悪質な詐欺が横行する、本当に嫌な時代になっていますが、我が身、あるいは大切な親族の老後の資金を守るために知恵を絞り、先手を打っていただくことが肝要と思います。

日々雑感～小林製薬の「紅麹」の問題

小林製薬が生産した「紅麹」による腎機能障害の問題は、死者、感染者数も日を追って増え、さらに計１７０社もの企業に他の企業にも小林製薬が生産した紅麹が提供されており、今後の影響がどうなるか予断を許さず、底なしの様相を見せています。
この事件のニュースに触れて、いくつか考えてみたこともありますので、ここで取り上げてみます。

そもそも、腎臓は体内で産生、吸収された代謝産物，化学物質，薬剤等を濃縮し，排泄する、小さいながら非常に重要な臓器ですが、それだけに薬剤等の影響で腎障害をきたしやすいというリスクを抱えています。
事件の関係で調べたこともありますが、薬剤等の影響で腎障害をきたしやすい理由については、腎臓への血流量が豊富なため(心拍出量の２５％程度といわれてるそうです)、薬物も当然多く流入してしまうであるとか、メカニズム的に薬物が上皮細胞に取り込まれやすい仕組みがあり、構造的にも薬物の濃度が上昇して毒性域に到達しやすい等、薬物の影響で腎障害が誘発されやすいといった機序があるということです。
実際、小林製薬の事件では、急性尿細管間質性腎炎に罹患されているとの報道がありますが、薬剤性の腎機能障害の約半数は急性尿細管間質性腎炎という病態を示すそうです。
実は、当事務所で扱っている事件でこれから提訴予定の症例の中に、抗菌薬の選択を誤ったために急性の腎不全をきたして亡くなられたという医療事故があります。
同症例では、バンコマイシンとゲンタマイシンの組み合わせによって、腎障害の増悪を招く副作用が助長され、約２０日の連続投与で末期的な急性腎不全をきたすに至ったのですが、事程左様に、薬剤性腎障害はまさに命に関わる重大な病態といえるわけです。

ところで、小林製薬の問題では、事実経過が徐々に明らかになっている途中で、まだはっきりしない点が多くありますが、問題の紅麹が生産された大阪の工場が昨年１２月に閉鎖されたとのことです。
また、当該の紅麹ですが、ここにきて、その中から「プベルル酸」が検出されたという報道が出てきました。聞き慣れない名前ですが、どうやら青かびから産生されるもののようです。
もっとも、小林製薬はずっと未知の物質であるがごとき発表をしており、「プベルル酸」との特定は厚労省の発表で出てきたものですから、小林製薬の情報開示の姿勢にはやはり疑念があります（今年２月頃には株価が暴落したという報道もあり、インサイダーではないかとの声も上がっており、疑問は尽きません）。

ちょっと話を戻しますと、今回の報道を見ているうちに、当事務所で扱っている別の医療事件とちょっと状況が似ているところがあると思い至りました。
その事件というのは、白内障の手術後に感染性眼内炎を発症したという症例に関するものですが、実は、当事務所の依頼者以外にも、同じ日に白内障手術を受けた人に感染性眼内炎を発症した人が複数いたことから、手術との関連が疑われたのです。
あとになって、患者の感染の起因菌が、実はは真菌、つまりカビ菌だったことが明らかになるのですが、当該眼科の手術室の壁の巾木から真菌が検出されていたのです。
つまりは、手術室が不衛生であったため、カビ菌が繁殖して何らかの形で患者に感染したという機序が明らかとなったわけです。

小林製薬の事件の起因物質がカビに由来するものであることからすると、上記の事件と同じく、生産現場が不衛生なために紅麹の生産過程で青かびあるいはそこからできた「プベルル酸」が入り込み、増殖した可能性が考えられます。
青かびは湿気が高く、空気が澱むような場所であればどこでも発生するからです。
とすると、大阪工場の閉鎖が問題の発覚に近接した時期である去年１２月だったことは、もしかすると証拠隠滅なのではないかと疑われても仕方のないところといえます。
生産現場が不衛生であったか否か、青かびが繁殖していたか否かは、現場を検証すれば明らかになる可能性があるのに、肝心の工場が閉鎖されてしまっては、その検証は容易でなくなるからです。

もちろん、まだまだわからないことだらけです。
「プベルル酸」はかなり毒性の強い物質のようですが、腎機能への影響についてはまだはっきりしない点があるとのことですし、青かびから「プベルル酸」が生成される機序の解明もまだだからです。

しかし、あらためて考えてみると、継続的に摂取されることの多いサプリの人体への影響は決して軽視できないものです。
今日日、猫も杓子も、健康のためにサプリを摂取するのが当たり前になっていますが、その安全性についてはわからないことが多いというだけでなく、実質的には野放しの状態といっても過言ではありません。
特に、今回の小林製薬の商品は、機能性表示食品と、もっともらしくカテゴライズされていますが、早い話、当該企業の自主申告（届出のみ）でそのように謳えるわけで、公的な機関による審査がなされないわけですからなおさらです（ちなみに、この機能性表示食品も安倍政権の時に認められたものです）。

私たち消費者が流通する情報を鵜呑みにせず賢くならなくてはならないことはそのとおりですが、健康や命に関わる食品やサプリ、飲料等の安全性のチェックが公的な形で担保される仕組みは必須なのだとあらためて痛感します。

医療事件日記～研修医による医療事故Ｐａｒｔ２

前回から続きます。

研修医が初歩的なミスを犯し、それを指導医がきちんと指導できていない、そんな医療現場で重大な医療事故が増えてきているのはいったいなぜなのでしょうか。
色々調べたり、話を伺ってみると、たまたまということではなく、増えることになった背景的な事情があるのではないかということに思い至ります。
すなわち、これはある臨床医から伺ったことでもあり、医療関係者が書かれた文献でも目にしたことですが、いろんな背景事情によって、医療機関が研修のためというよりも、現場の戦力として研修医を雇うようになっているという面があるのではないかということです。

今の医療の現状を見ると、たとえば、国の政策で医療費が削減され、医療機関が赤字になっているという現実もあり、また、医師の研修制度の問題で、一定の経験を有する医師を市中の医療機関が確保するのが難しくなっているという事情もあるのだそうです。
その結果、本来であれば、一定のキャリアを有する医師が配置されるべき場所に、経験の少ない研修医をあてがってしまっているわけで、それでも、指導医がしっかり指導、助言できるようになっていればよいですが、患者の側からすると、そうなっているかどうかなんて知る術はないのですから、空恐ろしい限りです。
腰椎穿刺のミスのケースでは、当該研修医は、それまで一度も腰椎穿刺をやったことがないそうで、それで髄液採取まで７回も穿刺を繰り返したというのだから、まるでモルモットかといいたくなるような信じがたい話です。
また、これもちょっと前に県内のベテランの医師の方に聞いたことですが、神奈川県内のある地域の基幹病院では、夜間の救急対応はすべて研修医に対応させているそうです。
当該医師いわく、そのエリアで救急車を呼んでもらうことがあっても、絶対に別の病院にしたほうがいいとのことでしたが、もはやシャレになりません。
実際、思うのですが、何度も何度も穿刺に失敗している間、もし指導医がそばにいたら、「これ以上は危険」となって途中で手技を交代するでしょうし、多数回の穿刺の危険性を知っていれば、術後管理は当然厳重にと考えるはずなのに、いずれの症例も、術後に明らかな異常が起きているのに、そこにも指導医が関与した形跡はありませんでした。

となると、研修医のミスは、本当は誰のミスなのでしょうか？
それは、指導医のミスであり、さらにいえば、研修医に危険性の伴う医療行為をスルーでやらせてしまっている医療機関の構造的なミスと評価されるべきだと思うのです。
前に、お世話になった医師から、研修医の医療事故を起こした病院のことで相談に行ったとき、たまたまその病院で研修医がひどい目に遭っている実情を承知しておられ、あの病院ではまともな指導が受けられないから、研修医を派遣できないと憤っておっしゃっておられました。
研修医を育てるのではなく、安易に戦力として扱うだけの病院では、研修医のためにならないということのようでしたが、本当にその通りだと思います。

医療事故を扱っていて思うのは、患者側で扱っていて感じたこと、気づいたことを医療側にフィードバックしないといけない、時には制度のあり方についても物申さなければならないということです。
まさに研修医制度のあり方が見直されなくてはならないのだと思います。

とりあえず、二つ提案があるので、書いておきます。
一つは、研修医には名札に何年目の研修医かを明記してもらい。患者が不安を感じたら、指導医の対応を求められるようにするということです。
病院側にとっては煩わしいことかもしれませんが、患者が疑問を感じたときに、声を上げられるようになるので、間違いなく医療事故の防止につながると思います。
もう一つは、すべての医療機関に、ラピッドレスポンスチームなるものを設置するということです。
これは、前に助言いただいた医師から教わったことですが、指導医がきちんと助言してくれない場合、あるいは、指導医の指示が間違っているのではと若い医師が疑問を持った場合に、科の枠を超えて、横断的に相談できるようなチームが院内に設けられていれば、研修医がそこに駆け込むことによって、医療事故の防止につながります。
検討していただければと思います。

それと、最後に医療側に強く訴えたいのは、研修医にとっても、スタートのところで、きちんとした指導を受けられず、重大な医療事故を起こしてしまうと、真面目な医療者ほどトラウマになって、その後の医師としての人生が大きく狂ってしまいかねないということで、実際に、事故を起こした研修医の方から、そのような体験談を伺ったこともあります。
医療事故は、患者だけでなく、医師にとっても大きなダメージとなるのです。

ここで取り上げた研修医による事故は、いずれも初歩的なミスで、また、いずれも指導医が目を配って普通に気を付けていれば、避けられるか、リカバーできたはずのものばかりです。
それだけに、この種の事故をいかにして無くすか、しっかりと知恵を絞って良い医療を実現していかなくてはと強く思う次第です。