医療事件日記～遠方の医療事件

実は、なぜか遠方の医療事件の相談や依頼を受ける事が増えています。
やはり、インターネットの時代ゆえなのかもしれません。
こうした場合、打ち合わせに来てもらうことの大変さや証拠保全の手間、訴訟の管轄の問題もあって、横浜の弁護士が事件を引き受けることが難しいことも当然あり得るわけですが、いくつかの事件については、そのまま相談から受任に至っています。
掛かる実費の負担の問題等についてご納得いただけるということであれば、通信手段が多様になっていることもあって、医療事件に限らない事ですが、遠方の事件であってもかつてほど大変ではなくなって来ていると感じます。

ところで、遠方（地方都市）の事件に取り組んで証拠保全、交渉などの段階を踏んで行くうちに何となく感じたことは、地方都市のほうが、医療従事者や相手方代理人の対応が柔らかく、東京、神奈川あたりとは違って、どこかゆったりとしているなあということです。
先日、京都での面会交流調停のことを書きましたが、それと似たような、人の対応のおおらかさというか、心のゆとりのようなものを感じたりしています。
今年、ちょうど同時期に、立て続けに遠方のやや小規模な地方都市での証拠保全と横浜での証拠保全を実施したということがあったのですが、正直、病院側の対応には天と地ほどの違いがありました。
地方都市の証拠保全の際には、病院内の方々が、こちらの質問に一生懸命な感じで答えてくださり、やりとりの中でいろいろと作業をお願いしたことに対しても、こちらが恐縮するくらいとても丁寧に対応していただいたのですが、横浜での証拠保全では、病院の医者が、「業務中に迷惑だ」と、激しい剣幕で裁判所に食って掛かるなど、やたらストレスのたまるやりとりになりました。
それだけでなく、そのケースでは、夏の暑い盛りに、狭い応接室に押し込まれ、椅子も足りないし、エアコンも入れてもらえずという次第で、蒸し風呂のような状態の中で、立ちっぱなしで証拠保全の作業を実施させられる羽目になりました。
まあ、この病院の対応は極端としても、何度か経験した地方都市の病院の場合、医療者の方々の対応は、構えるという感じもなく、本当に相手方なのかと思うくらい、のんびりした対応でした。
また、病院側の弁護士の対応にも大きな違いがあるように感じました。
前にも述べたことがありますが、東京、横浜あたりの医療事件で出くわす医療側代理人は、対応がすごく事務的なだけでなく、明らかに有責の症例でも、平然と過失なしの主張をしてきます。
交通事故の場合にもありますが、医療者のためではなく、保険会社の利益のためだけに活動しているのではないかと首を傾げたくなる代理人も少なくないように思います。
しかし、地方都市の医療事件での現地の代理人弁護士とやりとりしていると、巡りが良かったということもあるのかもしれませんが、事案の真相を踏まえ、大局的な医療機関、医療者の利益を考えて代理人活動をしているように感じられたのです。
立場の違いはあるにせよ、真相を見極め、患者のための医療に資するような解決を図れるような関係性が築ければと願ってやみません。

ともあれ、遠方の方からの相談にもできるだけお応えしたいと思っておりますので、医療事故（に限りませんが）で悩んでおられるなら、遠方の方も遠慮なくご連絡ください。

事件日記～試行的面会交流体験「京都編」

離婚した夫婦、あるいは別居中の夫婦の間でしばしば問題となるのが、子供との面会交流を巡るトラブルです。
当然のことながら、任意の話し合いで解決できなければ家庭裁判所に面会交流に関する調停を申し立てることになります。
実は、当事務所で扱わせていただいている面会交流調停において、ここのところで立て続けに「試行的面会交流」が実施されたのですが、その中でいろいろと感じたことがあるので、これから折に触れて取り上げてみたいと思います。
今回は「京都編」となります。
ちなみに試行的面会交流とは、定期的な面会交流の前に、子供の気持ちや反応を確かめるために、家庭裁判所における調査の一環として実施される試験的な面会のことです。

事件は、奥さんが子供を連れて、突然、京都の実家に戻ってしまったということでのご主人のほうからの依頼によるものでした。
相手方が京都在住なので、手続的には移送の問題などいろいろありましたが、面会交流の調停は京都の家庭裁判所で実施されることになりました。
そこで、依頼者本人とともに京都に行ったのですが、京都での調停は、いくつかの点で、神奈川や東京あたりで経験したものとは違っていました。
まず、調停委員や調査官の方々が、どこかゆったりと対応されている印象があったのですが、そうでありながら取り組みは非常に熱心かつ積極的でした（別に横浜などが熱心でないという趣旨ではありません。実際のところは、個々の調停委員、調査官によってもやり方が異なるので、一括りにするようなことでもありません）。
具体的には、たとえば、調停の待ち時間を利用して、子供が別に暮らしている親と会うことや関わることの意義を理解してもらうためのビデオを見せるといった試みがなされていました。
これをやると、調停の待ち時間が延びてしまうというデメリットもあるのですが、担当の調停委員、調査官はそのあたりは意に介する様子はなく、期日を実りのあるものにしたいという意気込みが強く感じられましたし、このビデオ視聴はとても意義のあることのように感じました。
実際、そのやり方が効を奏したのではないかと思うのですが、それまで奥さんの側が頑なに拒んでいた、試行的面会交流が、その日の時点で、実現される方向になったのです。
次に驚いたのが、試行的面会交流の実施場所でした。
試行的面会交流の実施方法については、横浜に限らず、家庭裁判所内の１室を使い、マジックミラーで様子を確認するなどしながら、別居している親と子供たちの接触を実現するというやり方が通常だと思うのですが、京都の場合は、南禅寺のそばにある「永観堂禅林寺」というお寺の境内で実施することが可能だというのです。
もちろん、当事者が希望すればということであり、また、秋の紅葉の季節は観光シーズンということでできないらしいのですが（このあたりもある意味京都らしいとはいえるかもしれませんが）、狭い室内での面会交流だと、子供が緊張したり、あるいは飽きてしまうと、気詰まりな感じになって、久しぶりに会う親御さんと親しんで来る前に面会時間が終了してしまうこともありますから、京都のような試みは試行的面会交流の手法としては非常に有効だと思った次第です。
横浜でも、三渓園とか、山下公園とか、散策に適した場所はたくさんあるのだから、ぜひ検討してもらいたいところです。

ほかにも、試行面会交流の実施については、ほかにもちょっと気になることもありますので、依頼者の方の了解が得られましたら、また取り上げてみようと思います。

医療事件日記～フォルクマン拘縮のお話

フォルクマン拘縮という疾病をご存知でしょうか？
フォルクマンというのは人の名前なのですが、医学的な表現では「阻血性拘縮」と呼ばれるものです。
肘の周辺の骨折などのあとに、内出血や圧迫などによって閉鎖された筋肉・神経・血管の組織の内圧が上昇し、循環不全を来し、筋肉の組織が壊死したり、末梢神経が麻痺するなどして肘から手指にかけての拘縮や神経障害を生じさせる疾病ですが、特に、小児の上腕骨顆上骨折においては、重要な合併症の一つとして知られています。
かなり前に扱ったことがあるのですが、最近になってこの疾病に関する相談を久々に受けましたので、このフォルクマン拘縮のことについて少しお話してみたいと思います。

以前に扱ったフォルクマン拘縮は裁判にまで至ったのですが、その際に非常に印象に残っていることが二つほどあります。
その一つが、神奈川県こども医療センターのベテラン医師と面談した時のことです。
被害者は小学生の子供さんだったのですが、校医のミスからフォルクマン拘縮となり、別の医師が気付いてすぐにこども医療センターに送られます。
引き受けたこども医療センターの医師は、すでに筋組織が壊死するなどしていたためすぐに手術に入るのですが、面談の際に伺ったところでは、フォルクマン拘縮と聞いて若い医師が大勢、その子の手術を見に来たとのことでした。
フォルクマン拘縮は、整形外科の領域ではよく知られた合併症なのですが、こども医療センターの医師に言わせると、「医師にとってのＡＢＣ」というレベルのもので、普通に気を付けて治療にあたっていれば起きないはずだから、センターの若い医師らは講学上は知っているけれど実際に見たことはなかったというのです。
つまり、そのくらい基本中の基本といえるわけです。
その事件の時の医師の初歩的なミスというのが、受信時に整復の処置をした後、すぐにギプスを巻いて帰宅させたことでした（実際には、その後の痛みなどの諸症状の訴えを軽視したというミスも重大なのですが）。
実際、骨折直後は、骨折部位が腫脹、つまり腫れて膨らみやすいため、この時期のギプス固定は圧が外に逃げず、内圧を上昇させてしまうことから、阻血となってフォルクマン拘縮につながりやすいのです。
そういう意味では、この事件は、医師の過失は明白で、本来争う余地のないものでしたが、医療側が責任を否定したことから裁判になりました。
そこでもう一つ記憶に残っていることは、その裁判と並行していたもう１件の医療過誤裁判の中でのことでした。
そちらの事件もやはり骨折後の対処が問題となったのですが、多少早く進行していたため、被告の医師の尋問も先行して実施されることになったのです。
その尋問の際、事件の争点と直接関係はなかったのですが、もしかしたら話してくれるのではないかと考え、前提質問のような感じでギプス固定のタイミングについて質問をしてみました。
すると、その医師は、「骨折当日はギプス固定はしません」とあっさり答えたのです。
被告の医師に、なぜかとその理由を尋ねたところ、「フォルクマン拘縮となってはまずいからです」と明確に答えてくれました。
咄嗟に、この供述調書をフォルクマン拘縮の方の裁判に証拠で出そうかと思ったくらい、どんぴしゃりの回答でした。
結局、フォルクマン拘縮の裁判の方は尋問にまで至らず、主張段階で有責前提での和解となりましたので、この供述調書を証拠として使うことはありませんでしたが、並行している裁判の中での出来事でしたので、非常に記憶に残っているわけです。

最後に、フォルクマン拘縮の発症をいかにして防ぐかについてお話します。
フォルクマン拘縮は、小児の上腕骨骨折で時折見られることですし、裁判にまで至ったものもかなりありますが、裁判の勝ち負けという話ではなく、患者にとっては手関節や指などの伸展、屈曲制限が残らない方がいいわけで、教訓とすべきことがあると思うわけです。
まず、フォルクマン拘縮にならないためには、骨折当日のギプスは避けるべきだし、包帯などでもきつく巻けば阻血になります。
ただ、そのことだけではなく、実際、ギプスや包帯を巻いている患者さんについては、もし、痛みや動きが悪い、麻痺などの症状、爪の色などにも注意しておく必要があり、ちょっとでもおかしいと思ったらすぐに医者に行くべきだし、深夜に症状が悪化するなど、すぐに医者に掛かれないような場合には、素人にはなかなか判断の難しいところではありますが、医師の判断を待たずに直ちにギプスや包帯を取るという決断も時に必要となります。
こども医療センターの医師も、阻血兆候があったら、「バカッ」と開けなきゃだめだと何度もおっしゃっていました。
そういう局面に出くわした方は、くれぐれも気を付けていただければと思います。

医療事件日記～「あまりにおかしな電子カルテ」Part2

前回の続きです。

私たちが、裁判所に対して当該病院の電子カルテの記載の矛盾点について指摘した上、釈明を求めたところ、後日、病院側から、電子カルテの仕組みについての説明文書が提出されました。
ある程度予想したことではあったのですが、実際に証拠提出されたものを読んで愕然とし、また、憤りやらのいろんな感情が湧いて来ました。
まず、証拠提出された説明文書によりますと、この病院の電子カルテは、記載の途中で「仮登録」という手順を踏むと、以後は、自由に書き足したり、書き換えたり、さらには削除することができるということであり、しかも、そのような加筆、訂正、削除などの行為がいつ行われ、訂正前がどのような内容であったかは、電子カルテ上では確認できないという仕組みになっているようでした。

この点、これまで、私たちが見て来た他社の電子カルテでは、たとえば、最初の記載については「第１版」そして、いったん更新したものは、「第２版」という形で保存され、その記載を書き足したり、書き換えたりするとそれは「第3版」ということになって、パソコン画面上で確認もできますし、さらに、電子カルテ全体を一括出力するという手順を踏めば、すべてプリントアウトされるようになっていました。
しかし、この病院の電子カルテでは、そのような更新という手順を踏まずに、容易に書き換え、削除ができてしまい、しかも、加除訂正された内容も書き換えされた時刻も電子カルテ上ではまったく表示されないというのです。

私たちは、この病院の電子カルテの仕組みは、厚労省が定めた、電子カルテの真正性と見読性の原則に明らかに反していると考えています。
なぜならば、仮登録のままにしておけば、後で、いくらでも書き足したり、書き換えたりすることができてしまうことになり、しかも、そうした書き換え等がいつ行われたかがわからなくなってしまい、診療行為の内容をあとで検証することができなくなってしまい、監査等に差し支えることは明白だからです。
現に、今回、私たちが指摘した個所について病院側がデータベースをもとに行った説明では、最初の入力時点に、主治医によって書かれた診療行為に関する重要な記載が、その後３回の仮登録を経て、４回目の書き換えの際に、ばっさり削除されていました。
それは、なんと最初の入力の時刻からすると、８時間４０分も経過した後でした。
その間に、病院側は、遺族に対して、「原因は不明だが、病院側に責任はない」という意味不明の説明をしているのですが、いずれにせよ、記載してから８時間以上経過後に、その記載を削除する行為は、「改ざん」以外の何物でもありません。
しかも、その間に３回も仮登録が繰り返されており、いずれの仮登録も深夜になされていることからして、主治医には、電子カルテ上に見えない形での書き換え、削除ができる「仮登録」という状態を継続しようという意図があったのではないかと疑わざるを得ません。
とにかく、この電子カルテでは、そうした仕組みを利用することで何時間経っても自由に記載の書き換え、削除ができるだけでなく、そのような書き換え、削除がなされたことが時刻も含め、電子カルテ上にまったく表示されないわけで、電子カルテシステムへの信頼の根っこから失わせる大問題といっても過言ではありません。
ちなみに、私たちがこの電子カルテの異常性に思い至ったのは、前回の記事で触れたとおり、記載中に明らかな矛盾があったことに気づいたからで、そうでなければ、どこかおかしいと感じる程度で、電子カルテの原則を踏みにじるような仕組みであるということにまではたどり着けなかったかもしれません。
逆に言えば、電子カルテの仕組みを理解しておくことと電子カルテの証拠保全に関するスキルを身に着けておくことは、医療事件を扱う患者側代理人にとってはもはや必須なことといえます。

本論に話を戻します。
とにかく、この病院のような電子カルテの仕組みだと、後からの事故の検証が非常に難しくなるわけで、もしかすると、これと同様の電子カルテシステムが導入された医療機関においては、カルテの改ざんが横行し、真相が闇に葬られてしまった医療事故が少なからずあるのではないかとの疑念さえ湧いてきますし、非常に強い憤りを覚えます。
考えてみると、電子カルテのシステムは非常に高額なので、電子カルテはシステムを構築するサプライメーカーにとっても巨額の利益をもたらすとのことですが、メーカーにとっても競争であり、どの電子カルテシステムを導入するかは病院側の判断ですから、病院側の要望（ニーズ）にどこまで応えるかということによって、そのメーカーのシステムを選んでもらえるかが違って来るということは想像に難くありません。
となると、医療事故の隠ぺいがし易いようにと病院側が望んだ場合、その要求に応えられるような電子カルテシステムを「売り」にするサプライメーカーがいても不思議ではないのかもしれません。
それともう一つ、このシステムを実際に扱っている被告病院の医療者は、記載の書き換えが容易にできてしまうことを重々承知しながら、日常の業務を行っていたことになるわけで、現場の医療者はどのような気持ちでこの電子カルテを扱っていたのでしょうか。
医療者としての良心を持っていれば、この電子カルテはおかしいと抗議の声を上げるべきだと思うのですが、現実的にはなかなか難しいことかもしれません。
ルールを踏みにじるような電子カルテのシステムは、もしかすると、医療者のモラルの崩壊を助長させるための「悪魔のささやき」なのではないかという気すらして来ます。

実は、当該事件を一緒に取り組んでくれている若手の弁護士がこの電子カルテの仕組みについて研究してくれていて非常に詳しいので、この問題について最近よく話をするのですが、この欠陥電子カルテの問題については、できるだけ早い時期に何らかの提言、問題提起をしなくてはいけないと考えています。
また、この件は、現在進行形の裁判の中でのお話でもありますので、今後も、新たな事実が判明した場合には引き続き報告させていただきます。

医療事件日記～「あまりにおかしな電子カルテ」Part1

このことについては、前から想像していたことではあるのですが、ある総合病院の使っていた電子カルテに絶対にあってはならないあまりにおかしな仕組みが組み込まれていたという衝撃の事実が、裁判の中で明らかとなりましたので、そのことについてちょっと書いてみたいと思います。

まず、初めに、電子カルテの仕組みについて、基礎的なお話をします。
元々、カルテについては、紙媒体による保存が義務付けられていたのですが、その規制が緩和され、電子保存が可能となった際に、厚労省は、電子保存の三原則なるものを定めました。
その三原則とは、「真正性」「見読性」「保存性」の３つです。
この内、「真正性」とは、正当な人が記録し確認された情報に関し第三者から見て作成の責任の所在が明確であり、かつ、故意または過失による、虚偽入力、書き換え、消去、及び混同が防止されていることです。
次に、「見読性」とは、電子媒体に保存された内容を、権限保有者からの要求に基づき必要に応じて肉眼で見読可能な状態にできることですが、「診療に用いるのに支障が無いこと」だけでなく、「監査等に差し支えないようにすること」も必要とされています。
また、「保存性」とは、記録された情報が法令等で定められた期間に渡って真正性を保ち、見読可能にできる状態で保存されることです。
こうしたことは厚労省のガイドラインに書かれていることですが、電子カルテには容易に書き換えができ、改ざんのリスクが伴うので、そういうことが起きないよう、定められた電子カルテに関するルールというわけです。

そこで、問題となった電子カルテについてですが、実は、証拠保全の段階で、おかしな点があるということはすでに分かっていました。
元々、依頼者の方がカルテの開示請求で取り寄せていたものを検討していたのですが、電子カルテの各記載の個所に表示された時刻と記載内容が一致しない等の疑問な点もあり、証拠保全に踏み切ったという経緯があったのです。
ところが、その証拠保全の手続の際、さらなる疑問というか、記載の中に明らかな矛盾が存在することが判明しました。
その事件は死亡事故だったのですが、主治医が経過をまとめた部分の記載の作成時刻を参照して、証拠保全の場で病院側に説明を求めたところ、その記載中に、作成時刻と説明された時刻より後の事象（出来事）が記載されていたのです。
もっと具体的に言うと、電子カルテの記載の作成時刻と説明された時刻から約２時間後に患者さんが亡くなられているのですが、その２時間前が作成時刻だとされた個所にその死亡時刻が載っているのです。
当然ながら、そんなことは絶対にあり得ないので、なぜそのようなことになるのか、説明するよう病院側に繰り返し求めましたが、手続の場には事務局の人間しか現れないため、要領を得ず、結局、その場では、なぜそんなトリックのようなことができるのかの回答は得られないままで終わったのです。
その事故については、現在裁判中なのですが、裁判になる前にも何度か、この電子カルテの記載の矛盾について病院側に説明を求めたものの、やはり何の回答もありませんでした。

ところで、医療裁判においては、裁判が始まると、ほどなく、主張立証手続と並行して、「診療経過一覧表」というものを作成するのがルーティーンとなっています。
当該事件においても、この「診療経過一覧表」の作成作業に取り掛かったのですが、この電子カルテの記載時刻の矛盾の問題から、私たちは作業を進められなくなりました。
「診療経過一覧表」の作成の作業の際に、私たちは、被告がカルテの記載をもとに主張する事実経過が正しいのか間違っているのかをチェックするのですが、今回のカルテでは個々の記載がいつの時点で書かれたものかがはっきりせず、にもかかわらず、病院側がそれをはっきりさせないまま事実記載をしているため、その正誤を判断できないからです。
この点、患者側代理人の実感として申し上げると、事故を起こした医療機関のカルテ中に、医療者側が事実経過について嘘を書くということは、残念ながら決して珍しいことではありません。
特に、事故後に書かれたものの信用性は、事故が起きる経過の中でリアルタイムで書かれるものに比べて信用性がかなり低いことが多いのです。
問題の事故では、そうした傾向が顕著で、記入した医療者によって書いてある事実自体が大きく異なっているということもあったため、「急変前から救命処置の間に書かれたものか」「それより後に書かれたものか」をチェックすることがなおさら必要不可欠だったのですが、さらに、この病院の電子カルテの場合、個々の記載が、本当は何時何分に書かれたものかがわからず、何らかの改ざんがなされている可能性もあるため、検証が不可能と判断せざるを得ませんでした。
そこで、私たちは、裁判所に対して、当該病院の電子カルテの記載の矛盾点について指摘した上、電子カルテの仕組みのことも含めて、病院側にきちんと説明するよう、釈明を求めたのです。

ちょっと長くなったので、Part2に続きます。