医療事件日記～フォルクマン拘縮のお話

フォルクマン拘縮という疾病をご存知でしょうか？
フォルクマンというのは人の名前なのですが、医学的な表現では「阻血性拘縮」と呼ばれるものです。
肘の周辺の骨折などのあとに、内出血や圧迫などによって閉鎖された筋肉・神経・血管の組織の内圧が上昇し、循環不全を来し、筋肉の組織が壊死したり、末梢神経が麻痺するなどして肘から手指にかけての拘縮や神経障害を生じさせる疾病ですが、特に、小児の上腕骨顆上骨折においては、重要な合併症の一つとして知られています。
かなり前に扱ったことがあるのですが、最近になってこの疾病に関する相談を久々に受けましたので、このフォルクマン拘縮のことについて少しお話してみたいと思います。

以前に扱ったフォルクマン拘縮は裁判にまで至ったのですが、その際に非常に印象に残っていることが二つほどあります。
その一つが、神奈川県こども医療センターのベテラン医師と面談した時のことです。
被害者は小学生の子供さんだったのですが、校医のミスからフォルクマン拘縮となり、別の医師が気付いてすぐにこども医療センターに送られます。
引き受けたこども医療センターの医師は、すでに筋組織が壊死するなどしていたためすぐに手術に入るのですが、面談の際に伺ったところでは、フォルクマン拘縮と聞いて若い医師が大勢、その子の手術を見に来たとのことでした。
フォルクマン拘縮は、整形外科の領域ではよく知られた合併症なのですが、こども医療センターの医師に言わせると、「医師にとってのＡＢＣ」というレベルのもので、普通に気を付けて治療にあたっていれば起きないはずだから、センターの若い医師らは講学上は知っているけれど実際に見たことはなかったというのです。
つまり、そのくらい基本中の基本といえるわけです。
その事件の時の医師の初歩的なミスというのが、受信時に整復の処置をした後、すぐにギプスを巻いて帰宅させたことでした（実際には、その後の痛みなどの諸症状の訴えを軽視したというミスも重大なのですが）。
実際、骨折直後は、骨折部位が腫脹、つまり腫れて膨らみやすいため、この時期のギプス固定は圧が外に逃げず、内圧を上昇させてしまうことから、阻血となってフォルクマン拘縮につながりやすいのです。
そういう意味では、この事件は、医師の過失は明白で、本来争う余地のないものでしたが、医療側が責任を否定したことから裁判になりました。
そこでもう一つ記憶に残っていることは、その裁判と並行していたもう１件の医療過誤裁判の中でのことでした。
そちらの事件もやはり骨折後の対処が問題となったのですが、多少早く進行していたため、被告の医師の尋問も先行して実施されることになったのです。
その尋問の際、事件の争点と直接関係はなかったのですが、もしかしたら話してくれるのではないかと考え、前提質問のような感じでギプス固定のタイミングについて質問をしてみました。
すると、その医師は、「骨折当日はギプス固定はしません」とあっさり答えたのです。
被告の医師に、なぜかとその理由を尋ねたところ、「フォルクマン拘縮となってはまずいからです」と明確に答えてくれました。
咄嗟に、この供述調書をフォルクマン拘縮の方の裁判に証拠で出そうかと思ったくらい、どんぴしゃりの回答でした。
結局、フォルクマン拘縮の裁判の方は尋問にまで至らず、主張段階で有責前提での和解となりましたので、この供述調書を証拠として使うことはありませんでしたが、並行している裁判の中での出来事でしたので、非常に記憶に残っているわけです。

最後に、フォルクマン拘縮の発症をいかにして防ぐかについてお話します。
フォルクマン拘縮は、小児の上腕骨骨折で時折見られることですし、裁判にまで至ったものもかなりありますが、裁判の勝ち負けという話ではなく、患者にとっては手関節や指などの伸展、屈曲制限が残らない方がいいわけで、教訓とすべきことがあると思うわけです。
まず、フォルクマン拘縮にならないためには、骨折当日のギプスは避けるべきだし、包帯などでもきつく巻けば阻血になります。
ただ、そのことだけではなく、実際、ギプスや包帯を巻いている患者さんについては、もし、痛みや動きが悪い、麻痺などの症状、爪の色などにも注意しておく必要があり、ちょっとでもおかしいと思ったらすぐに医者に行くべきだし、深夜に症状が悪化するなど、すぐに医者に掛かれないような場合には、素人にはなかなか判断の難しいところではありますが、医師の判断を待たずに直ちにギプスや包帯を取るという決断も時に必要となります。
こども医療センターの医師も、阻血兆候があったら、「バカッ」と開けなきゃだめだと何度もおっしゃっていました。
そういう局面に出くわした方は、くれぐれも気を付けていただければと思います。

医療事件日記～「あまりにおかしな電子カルテ」Part2

前回の続きです。

私たちが、裁判所に対して当該病院の電子カルテの記載の矛盾点について指摘した上、釈明を求めたところ、後日、病院側から、電子カルテの仕組みについての説明文書が提出されました。
ある程度予想したことではあったのですが、実際に証拠提出されたものを読んで愕然とし、また、憤りやらのいろんな感情が湧いて来ました。
まず、証拠提出された説明文書によりますと、この病院の電子カルテは、記載の途中で「仮登録」という手順を踏むと、以後は、自由に書き足したり、書き換えたり、さらには削除することができるということであり、しかも、そのような加筆、訂正、削除などの行為がいつ行われ、訂正前がどのような内容であったかは、電子カルテ上では確認できないという仕組みになっているようでした。

この点、これまで、私たちが見て来た他社の電子カルテでは、たとえば、最初の記載については「第１版」そして、いったん更新したものは、「第２版」という形で保存され、その記載を書き足したり、書き換えたりするとそれは「第3版」ということになって、パソコン画面上で確認もできますし、さらに、電子カルテ全体を一括出力するという手順を踏めば、すべてプリントアウトされるようになっていました。
しかし、この病院の電子カルテでは、そのような更新という手順を踏まずに、容易に書き換え、削除ができてしまい、しかも、加除訂正された内容も書き換えされた時刻も電子カルテ上ではまったく表示されないというのです。

私たちは、この病院の電子カルテの仕組みは、厚労省が定めた、電子カルテの真正性と見読性の原則に明らかに反していると考えています。
なぜならば、仮登録のままにしておけば、後で、いくらでも書き足したり、書き換えたりすることができてしまうことになり、しかも、そうした書き換え等がいつ行われたかがわからなくなってしまい、診療行為の内容をあとで検証することができなくなってしまい、監査等に差し支えることは明白だからです。
現に、今回、私たちが指摘した個所について病院側がデータベースをもとに行った説明では、最初の入力時点に、主治医によって書かれた診療行為に関する重要な記載が、その後３回の仮登録を経て、４回目の書き換えの際に、ばっさり削除されていました。
それは、なんと最初の入力の時刻からすると、８時間４０分も経過した後でした。
その間に、病院側は、遺族に対して、「原因は不明だが、病院側に責任はない」という意味不明の説明をしているのですが、いずれにせよ、記載してから８時間以上経過後に、その記載を削除する行為は、「改ざん」以外の何物でもありません。
しかも、その間に３回も仮登録が繰り返されており、いずれの仮登録も深夜になされていることからして、主治医には、電子カルテ上に見えない形での書き換え、削除ができる「仮登録」という状態を継続しようという意図があったのではないかと疑わざるを得ません。
とにかく、この電子カルテでは、そうした仕組みを利用することで何時間経っても自由に記載の書き換え、削除ができるだけでなく、そのような書き換え、削除がなされたことが時刻も含め、電子カルテ上にまったく表示されないわけで、電子カルテシステムへの信頼の根っこから失わせる大問題といっても過言ではありません。
ちなみに、私たちがこの電子カルテの異常性に思い至ったのは、前回の記事で触れたとおり、記載中に明らかな矛盾があったことに気づいたからで、そうでなければ、どこかおかしいと感じる程度で、電子カルテの原則を踏みにじるような仕組みであるということにまではたどり着けなかったかもしれません。
逆に言えば、電子カルテの仕組みを理解しておくことと電子カルテの証拠保全に関するスキルを身に着けておくことは、医療事件を扱う患者側代理人にとってはもはや必須なことといえます。

本論に話を戻します。
とにかく、この病院のような電子カルテの仕組みだと、後からの事故の検証が非常に難しくなるわけで、もしかすると、これと同様の電子カルテシステムが導入された医療機関においては、カルテの改ざんが横行し、真相が闇に葬られてしまった医療事故が少なからずあるのではないかとの疑念さえ湧いてきますし、非常に強い憤りを覚えます。
考えてみると、電子カルテのシステムは非常に高額なので、電子カルテはシステムを構築するサプライメーカーにとっても巨額の利益をもたらすとのことですが、メーカーにとっても競争であり、どの電子カルテシステムを導入するかは病院側の判断ですから、病院側の要望（ニーズ）にどこまで応えるかということによって、そのメーカーのシステムを選んでもらえるかが違って来るということは想像に難くありません。
となると、医療事故の隠ぺいがし易いようにと病院側が望んだ場合、その要求に応えられるような電子カルテシステムを「売り」にするサプライメーカーがいても不思議ではないのかもしれません。
それともう一つ、このシステムを実際に扱っている被告病院の医療者は、記載の書き換えが容易にできてしまうことを重々承知しながら、日常の業務を行っていたことになるわけで、現場の医療者はどのような気持ちでこの電子カルテを扱っていたのでしょうか。
医療者としての良心を持っていれば、この電子カルテはおかしいと抗議の声を上げるべきだと思うのですが、現実的にはなかなか難しいことかもしれません。
ルールを踏みにじるような電子カルテのシステムは、もしかすると、医療者のモラルの崩壊を助長させるための「悪魔のささやき」なのではないかという気すらして来ます。

実は、当該事件を一緒に取り組んでくれている若手の弁護士がこの電子カルテの仕組みについて研究してくれていて非常に詳しいので、この問題について最近よく話をするのですが、この欠陥電子カルテの問題については、できるだけ早い時期に何らかの提言、問題提起をしなくてはいけないと考えています。
また、この件は、現在進行形の裁判の中でのお話でもありますので、今後も、新たな事実が判明した場合には引き続き報告させていただきます。

医療事件日記～「あまりにおかしな電子カルテ」Part1

このことについては、前から想像していたことではあるのですが、ある総合病院の使っていた電子カルテに絶対にあってはならないあまりにおかしな仕組みが組み込まれていたという衝撃の事実が、裁判の中で明らかとなりましたので、そのことについてちょっと書いてみたいと思います。

まず、初めに、電子カルテの仕組みについて、基礎的なお話をします。
元々、カルテについては、紙媒体による保存が義務付けられていたのですが、その規制が緩和され、電子保存が可能となった際に、厚労省は、電子保存の三原則なるものを定めました。
その三原則とは、「真正性」「見読性」「保存性」の３つです。
この内、「真正性」とは、正当な人が記録し確認された情報に関し第三者から見て作成の責任の所在が明確であり、かつ、故意または過失による、虚偽入力、書き換え、消去、及び混同が防止されていることです。
次に、「見読性」とは、電子媒体に保存された内容を、権限保有者からの要求に基づき必要に応じて肉眼で見読可能な状態にできることですが、「診療に用いるのに支障が無いこと」だけでなく、「監査等に差し支えないようにすること」も必要とされています。
また、「保存性」とは、記録された情報が法令等で定められた期間に渡って真正性を保ち、見読可能にできる状態で保存されることです。
こうしたことは厚労省のガイドラインに書かれていることですが、電子カルテには容易に書き換えができ、改ざんのリスクが伴うので、そういうことが起きないよう、定められた電子カルテに関するルールというわけです。

そこで、問題となった電子カルテについてですが、実は、証拠保全の段階で、おかしな点があるということはすでに分かっていました。
元々、依頼者の方がカルテの開示請求で取り寄せていたものを検討していたのですが、電子カルテの各記載の個所に表示された時刻と記載内容が一致しない等の疑問な点もあり、証拠保全に踏み切ったという経緯があったのです。
ところが、その証拠保全の手続の際、さらなる疑問というか、記載の中に明らかな矛盾が存在することが判明しました。
その事件は死亡事故だったのですが、主治医が経過をまとめた部分の記載の作成時刻を参照して、証拠保全の場で病院側に説明を求めたところ、その記載中に、作成時刻と説明された時刻より後の事象（出来事）が記載されていたのです。
もっと具体的に言うと、電子カルテの記載の作成時刻と説明された時刻から約２時間後に患者さんが亡くなられているのですが、その２時間前が作成時刻だとされた個所にその死亡時刻が載っているのです。
当然ながら、そんなことは絶対にあり得ないので、なぜそのようなことになるのか、説明するよう病院側に繰り返し求めましたが、手続の場には事務局の人間しか現れないため、要領を得ず、結局、その場では、なぜそんなトリックのようなことができるのかの回答は得られないままで終わったのです。
その事故については、現在裁判中なのですが、裁判になる前にも何度か、この電子カルテの記載の矛盾について病院側に説明を求めたものの、やはり何の回答もありませんでした。

ところで、医療裁判においては、裁判が始まると、ほどなく、主張立証手続と並行して、「診療経過一覧表」というものを作成するのがルーティーンとなっています。
当該事件においても、この「診療経過一覧表」の作成作業に取り掛かったのですが、この電子カルテの記載時刻の矛盾の問題から、私たちは作業を進められなくなりました。
「診療経過一覧表」の作成の作業の際に、私たちは、被告がカルテの記載をもとに主張する事実経過が正しいのか間違っているのかをチェックするのですが、今回のカルテでは個々の記載がいつの時点で書かれたものかがはっきりせず、にもかかわらず、病院側がそれをはっきりさせないまま事実記載をしているため、その正誤を判断できないからです。
この点、患者側代理人の実感として申し上げると、事故を起こした医療機関のカルテ中に、医療者側が事実経過について嘘を書くということは、残念ながら決して珍しいことではありません。
特に、事故後に書かれたものの信用性は、事故が起きる経過の中でリアルタイムで書かれるものに比べて信用性がかなり低いことが多いのです。
問題の事故では、そうした傾向が顕著で、記入した医療者によって書いてある事実自体が大きく異なっているということもあったため、「急変前から救命処置の間に書かれたものか」「それより後に書かれたものか」をチェックすることがなおさら必要不可欠だったのですが、さらに、この病院の電子カルテの場合、個々の記載が、本当は何時何分に書かれたものかがわからず、何らかの改ざんがなされている可能性もあるため、検証が不可能と判断せざるを得ませんでした。
そこで、私たちは、裁判所に対して、当該病院の電子カルテの記載の矛盾点について指摘した上、電子カルテの仕組みのことも含めて、病院側にきちんと説明するよう、釈明を求めたのです。

ちょっと長くなったので、Part2に続きます。

医療事件日記～ある医療事件の提訴

ここに至るまでにかなりの時間を要してしまったのですが、ずっと準備を進めていたある医療事件について、今週、提訴の手続を取りました。
事件は、死亡事故ですが、事故後の病院側の説明が死に直結した重大な事実を隠したものだったため、患者さんが亡くなられた原因がなかなかわからなくて、調査を重ねて行く中で、やっとのこと、病院側が隠していた「重大な事実」に辿り着けたという事案でした。
今後、訴訟の進展にあわせて、依頼者のご了解がいただける範囲で、その経過報告なども行ってまいりたいと考えていますが、医療側の過った対応が、かえって患者やご遺族の医療不信を高めてしまうことにつながるのだということを、もっと医療関係者の方にはわかっておいていただきたいとつくづく思います。
本件については、刑事手続を取ってはいませんが、曖昧な説明が患者やご遺族の不信感を募らせ、本来は避けられるはずの刑事事件化を招くということもあるわけです。

また、本件においても、私たちは、提訴前に、医療側代理人に、隠蔽されていた事実とそれが死に繋がった重大な過失であることを指摘して穏便な解決を図るよう求めましたが、医療側代理人は、けむに巻くような不可解な説明でもって、私たちの求めを拒みました。
そのため、結局、提訴に至ったのですが、本件が医療側の重大な過失による死亡事故であることは明らかであるにもかかわらず、訴訟手続を取り、展開によっては、医療者の尋問などの実施に至らざるを得なくなることについては、不毛だし、率直な心情として申し上げれば、個々の医療者の非をあげつらって攻撃することは決して本意ではないのです。
時に疑問に思うことですが、医療側の代理人は、誰のために代理人活動を行っているのでしょうか？
本来の依頼者であるはずの個々の医療機関や医師のために活動をしているのだと、胸を張って言えない方もおられるのではないでしょうか？
交渉や訴訟手続の中では、賠償金をできるだけ払いたくない保険会社の利益のため（だけ）に活動しているのではないかと感じることは多くありますし、法廷などで、その言葉が喉元まで出かかって来ることも決して少なくありません。
実際、保険会社の利益と医療機関や個々の医療者の利益は時に相反することがあるはずです。
その時に、どちらの利益を優先しなくてはならないのか、答えは明らかだと思うのです。

話がちょっと逸れてしまいましたが、本件事故においても、医療側の取るべき対応については教訓となるはずの事象がいくつもあると思っていますので、いずれ、何処かでそのことも取り上げて行きたいと考えています。

日々雑感～今回の豪雨被害について思うこと

西日本を中心に起きた今回の豪雨では、あまりに多くの方が亡くなったり行方不明になったり、住んでいた家を失うなどの大変な被害が出ました。

心からお見舞い申し上げるとともに、未だかなりの方が行方不明とのことですので、一人でも多くの方が救出され、また一日も早い生活再建が実現されることを心から願っております。

ところで、今回の豪雨被害では、特に広島における死者の数が非常に多くなっており、広島出身の私も地元の友人に連絡を取ったりしていますが、やはり大変な状況のようです。
さらに驚いたのは、日曜日頃には雨も上がっていたはずなのに、その２日後になって、突然、広島の府中町の小さな河川が氾濫したことです（ちなみに府中町は、広島市ではありませんが、町の周囲はすべて広島市であり、交通網も含め、むしろよく整備された町です）。
その川の氾濫の映像も見ましたが、恐怖を覚えるようなすさまじい勢いの茶色の水が川からあふれ出していました。
その原因は、上流での土砂崩れによって溜まった流木や土砂が土砂ダムを形成し、それが限界を超えてしまってあふれ出し、下流の橋げたのところでせき止められてしまったということのようですが、となると、府中町だけではなく、何処にでも起きそうなことだし、また、いったん形成された土砂ダムは、今後の少量の雨で決壊するということが起きる危険があります。
であれば、二次被害が起きないように、形成されてしまった土砂ダムから溜まった土砂を取り除く手立てを早急に取る必要があるのではないでしょうか。
特に、これから９月、１０月までは台風のシーズンであり、もし台風が西日本を直撃すれば、追い討ちのように重大な被害が生じる危険は非常に高くなります。
ぜひ優先順位をあげて早急に取り組んでほしいと思います。

ところで、広島出身の私からすると、今回の豪雨の被害が広島市の周辺部で大きくなったことについては、かなりの部分、人災なのではないかという気が強くします。
事務所の同僚であり、弁護士会や日弁連で公害環境問題にずっと取り組んで来た宮澤弁護士からも、行き過ぎた宅地開発の影響があるのではないかとの指摘を受けました。
確かに、広島の平野部は、元々なだらかな山々に囲まれており、私が子供のころには、マツタケ狩りができていたりしたのですが、高度成長以降、開発が進み、マツタケ狩りもできなくなりましたし、郊外の田園地帯もどんどんと開発され、都市化が進んだという経緯があります。
ただ、広島は瀬戸内海に面していて、あまり台風の直撃を受けることもなく、大雨が降っても、今回のような重大な被害にまで至ったということは記憶になく、４年前の豪雨被害の時も、なぜ広島で？と驚いたくらいでした。
ニュース報道などを見ると、広島あたりは花崗岩が多く、「まさ土」というさらさらの土のせいで被害が拡大したのではないかという指摘もあるようですが、それにしても、これほどの大規模災害を目の当たりにすると、宮澤弁護士が言っているとおり、山の斜面を削って宅地化を進めて来た影響がかなり大きいのではないかという気がしてなりません。

前にちょっと調べたことがあるのですが、気象に関する気になる統計があります。
ここのところの日本の気候の顕著な傾向として、近海の水温が高くなっているということと、短時間に多量の雨が降る回数が以前に比べて非常に多くなっているということがあるそうです。
いずれも数値化されたものですので、一定の客観性はあると思いますが、この両者は関連しているように思えます。
つまり、日本近海の水温が高くなれば、水蒸気になる量も増えますから、必然、雨量が多くなるという結果に繋がるからです。
気象についてはまったくの素人ですので、専門的なことはわかりませんが、今回の豪雨も、日本の南海上からの水蒸気の供給量が膨大だったことが一因として挙げられているようです。
となると、もしこれからもこのような気象傾向が続くということになり、短時間のゲリラ豪雨が起きやすくなりますから、必然、山の斜面の崩落、土石流も起きやすくなるのではないでしょうか。

今回は、私の故郷である広島で起きたことですが、一時間の総雨量が１００ミリを超える、いわゆるゲリラ豪雨は、日本全国でざらに起きていますし、山の斜面を切り崩しての開発だって日本全国で散々行われて来たことです。
実際、横浜あたりも、結構山あり谷ありの街で、相当な傾斜地に建っている家やマンションなんてごく普通に目にします。
ですので、横浜や東京のような人口密集地に今回のような豪雨が起きて鉄砲水が出たら、死者の数も桁違いな数字になっておかしくないように思います。
今回の広島や岡山などでの災害を花崗岩が多いことや「まさ土」が多いことがもたらしたなどといった分析は間違いではないのかもしれませんが、そうした捉え方は問題を矮小化してしまうのではないかという危惧を感じます。
今回の甚大な被害を無にしないためにも、あらためて、都市計画、防災計画、河川管理やダムの問題などを含めた治水計画をきちんと見直すべきだし、山を切り崩して宅地化、都市化を図るような開発にもストップをかけるべきだとと強く思います。