医療事件日記～研修医と医療事故

ここ数年の間に、研修医による医療事故を複数経験しました。
それまでは研修医の医療事故は相談としても受けたことがなかったので、あれっと思ったのですが、いずれも一定の経験を有する医師であれば犯さないであろうというかなり初歩的なミスが重大な結果に結びついたというものでした。
先日、弁護士の世界がギルド的であって、実務的な経験を積むために先達の指導が必要だということを述べましたが、医療事故を扱って、臨床医療の一端に触れると、患者の命を預かる医療の世界こそ、経験豊富な医療者からの伝承というか、そうした指導が必須な領域なのだと痛感させられます。

そういえば、３年ちょっと前に研修医が起こした死亡事故で、その研修医が刑事責任を問われ、有罪判決を受けたということがありました。
かなり大きなニュースともなったその死亡事故は、薬の取り違えだったのですが、確か、その研修医は、予定していた検査に使用した薬が浸透圧が高いことから禁忌とされていることをまったく知らなかったということでした。
ところが、その事故においては、研修医が使用しようとする薬を誰かがチェックをするような体制はなかったというのです。
そこで疑問なのは、研修である以上、指導医がいるはずなのに、指導医は何をしていたのかということであり、もしそれが構造的なものであったとすれば、それこそが最も重大な問題ではないかと思うし、研修医個人の刑事責任を問うということについては、当時、非常に違和感を覚えました。

経験した研修医の医療事故の内の１件も、そういう意味では非常に似たような事故でした。
それは、急性腹症の患者で、来院直後の段階で白血球数が２万を超えており、激しい腹痛に加え、嘔吐までしているのに、対応した大学病院の研修医は、単なる胃腸炎と診断して胃腸薬を処方して帰宅させてしまったのですが、同日深夜、患者は、絞扼性イレウス（腸閉塞）から腹膜炎を起こし、死亡したのです。
患者を帰宅させるという判断をした医師が研修医だったということは、あとで証拠保全をして初めて知ったのですが、驚いたのは、電子カルテの何処を見ても指導医の関与がまったくうかがえなかったということでした。
あとで別の大学病院の医師にうかがったことですが、そちらの大学病院では、研修医に単独で微妙な診断はさせず、個々の医療行為については、その都度必ず指導医がチェックする仕組みになっているそうでした。
また、ある国立の大学病院が設けているガイドラインでは、研修医が単独で行っていいことと単独で行ってはいけないことが詳細に定められていました。
薬の取り違えの症例にしろ、イレウス患者を帰してしまい、死亡させた症例にしろ、もしこの国立大学病院のガイドラインに沿うような運用がなされていれば、死亡という最悪の結果は生じなかったであろうと思うのです。

この研修医の研修システムについては、いろいろと複雑で構造的な問題があるようで、事件のこともあって、多少勉強したところもありますので、いずれ取り上げてみたいと思うのですが、経験した事故について申し上げると、病院側が十分な指導ができない体制の中で、研修医を安価な労働力として位置づけているのではないかという印象を強く受けました。
もちろん、最初は誰もが臨床未経験であり、そこから多くの症例を経験することで、医療者としての力を身に着けることができるわけですが、先ほど触れたガイドラインにもあるとおり、多少でもリスクを伴うような医療行為については、研修医単独ではなく、必ず指導医が付き添うか、チェックを受けるという運用を徹底し、研修医任せにしないということが、悲惨な医療事故を減らし、また、研修医が真に信頼される医師になるために必須のことだと思うのです。
研修医を受け入れる医療機関においては、目先のコストに囚われることなく、将来の医療を担う医師を責任を持って育て、質の高い医療を実現し、避けられるはずの医療事故が起きないように日々努力してもらいたいと心から願って止みません。

日々雑感～アディーレの業務停止とギルドの世界

過払い金返還請求のテレビCMで知られる弁護士法人アディーレとその代表者が懲戒処分を受けたというニュースが大きく報じられています。
一般の人はどう感じるかわかりませんが、かつて弁護士は広報宣伝活動そのものを禁じられていましたし、このような派手な広告で集客するというのは仕事の性質上そぐわないと思っている立場からすると、アディーレなどの一部の弁護士のこうした手法には違和感を覚えるところではありました。
今回の懲戒処分は、この宣伝のやり方、内容に関するものですが、スポットでも数百万円といわれるテレビCMを多用するという発想の延長線上で、感覚がマヒしていたところもあるのかもしれません。

ただ、合格者が増え、過当競争が起きてしまっている現在の弁護士の業界の状況からすると、事件の依頼を受けるために、多少なり集客的な活動に取り組むことについては、特に若手の弁護士にとっては、背に腹は代えられないところもあるだろうというのが、また偽らざる実感でもあります。
では、なぜこんな状況になってしまったのかといえば、端的に言って、「検証なき合格者の増員」を司法改革の名の下に進めた結果であることは明らかだと思います。
かつては年５００人弱であった合格者を暫定的に少しずつ増員していたのが、新司法試験制度になってから一気に年２０００人越えにしてしまったのですから、それまでの弁護士の世界では、就職自体に難儀することはあまりなく、給料をもらいながら先輩弁護士からの指導を受けて実務経験を積みながら力をつけることができていたはずのところが、この極端な増員を機に状況は激変してしまったのです。
実際、都市部の一般事務所では、新人を受け入れる余力はあっという間になくなってしまい、行き場を失った新人弁護士は借金を抱えたまま、「ノキ弁」（給料をもらわないで既存の法律事務所に場所だけ貸してもらうやり方）にならざるを得なくなったり、「即独」（どこの事務所にも所属せず、いきなり独立するやり方）せざるを得なくなったりということが当たり前になってしまいました。
今回のアディーレには１７０人以上の弁護士が所属しているようですが、こうした事務所が拡大戦略を取れるのも、行き場のなくなった新人弁護士が増えてしまったことと決して無関係ではないでしょう。

このような状況を見るにつけ、改めて強く感じることは、一人一人の弁護士が力をつけ、良い仕事をして行くためには、弁護士の世界に内在するはずのギルド的な仕組みが有効に機能することが大切なのではないかということです。
なお、「ギルド（Guild）」という言葉の元々の意味は、専門職の閉鎖的、排他的な組合というようなことだったと思いますが、ここでは、排他的に業界の利益を守りたいという趣旨ではなく、上の世代から弁護士として有すべきスキル（熟練の技術）が継承されて行くための、弁護士界の仕組みという意味で使っています。
そもそも、弁護士の扱う仕事は、様々な社会の利害に関わる重要な仕事であり、その一方で、実務において、そうした事件を扱うための熟練の技が必要な分野であり、それは司法試験に合格し、研修を経ただけでは絶対に身につきません。
たとえば、一般の弁護士がオーソドックスに扱う領域は幅広く、個人に関するものだけで見ても、離婚や多重債務、相続、成年後見、借地借家、交通事故、労働問題、刑事事件、少年事件等々、枚挙に暇がないのですが、いずれの領域についても、的確に処理していくためにはある程度の実務経験が不可欠です。
しかし、熟練の技は一朝一夕で身につくものでもなく、ましてや誰の助言も得ないまま、単独で事件に取組んでいては身に着ける機会すら見逃してしまうことも少なくありません。
イソ弁（給料をもらって雇われる勤務弁護士）であれば雇い主であるボス弁に訊くことができますし、共同事務所に新人として入所すれば、経験を積んだ先輩弁護士に助言を求めることができるわけで、今も昔も、それが弁護士の熟練の技を磨くための「王道」であることに変わりはないはずです。
そういった意味では、医師養成の仕組みとも似ていますが、間違いなく、弁護士の世界は「スキルワーカーの世界」であり、それを守り、継承するために「ギルドの世界」であり続ける必要があります。
司法制度改革の名のもとに行われた「検証なき合格者の増員」は、新人若手弁護士が技を身に着けるためのギルドの仕組みを根こそぎ破壊する暴挙だったとつくづくそう思うのです。
最近見たニュースでは、またぞろ、おかしな制度改革の議論が起きているようですが、「ギルドの仕組み」を守り育て、弁護士の熟練の技がきちんと継承されるような仕組みが健全、有効に機能するようにして行くためにはどのようにすればよいのかという発想こそが必要不可欠なのだと強く思います。

事件日記～任意後見の勧め

最近、非常に増えていると実感するのが、高齢者の介護や財産管理に関する相談や依頼です。
もちろん、その背景には、日本が世界でも例のないといわれるほどの急激な少子高齢化社会になって来ているということがあるわけですが、いずれにしても、私たちは、誰もが、遅かれ早かれ、自身、あるいは親や配偶者の問題としてそうした現実に立ち向かわなければならないわけです。
高齢者の介護や財産管理ということでいえば、真っ先に思いつくのは、成年後見制度の利用だと思うのですが、成年後見自体は、身近な人に判断能力の衰えが起きてから利用する制度ですので、現実には、どうしても後手後手の対応になってしまうこともありますし、また、手続を利用しようとしたら意外なところで手間取ってしまい、結果、被後見人ご本人の権利を擁護するという目的からすると必ずしも十分といえなくなってしまうケースも少なくないように感じます。
たとえば、最近とみに増えているのが、一人暮らしをされている老人に関する事件で、現在、当事務所の弁護士は全員がそうした案件を抱えてしまっているのですが、すでに認知症を発症されている中では、医療や介護といった問題でどのような方針を立ててあげるべきなのかの判断がなかなか難しいということもあり、弁護士としても、非常な葛藤を抱えてしまうこともあります。
そうした一人暮らしの老人の場合だと、親族の協力が得にくいという場合もありますし、そうなると、成年後見人選任の申立自体に難儀することもあり、必要な医療や介護すら十分に受けられないという事態さえ起きるのです。
こうした現実にぶつかると、つくづく日本という国は、高齢者に優しくない国なのだということを痛感しますし、こんな国に誰がしたのだと憤りを感じたりするのですが、とにかく、何が申し上げたいかといえば、後見が必要な状態になってからでは遅いということもあるので、「転ばぬ先の杖」として、お元気なうちに、「任意後見」という制度の利用の検討を強くお勧めしたいと思うのです。

まず、任意後見とは何かですが、端的に言えば、いざ後見が必要となる日に備えて、あらかじめ後見人になってくれる人を選んでおくというものです。
成年後見制度が整備されたときに、併せて設けられた制度ですが、現実に利用してみると、この制度は、色々な意味でとても役に立ちます。
任意後見は、正確には、任意後見「契約」といいます。
つまり、ご本人が、お元気なうちに、後見人になってもらいたい人との間で、「いざ、後見が必要な状態になったら後見人に就任してもらう」ことを合意しておくのです。
ただ、ご本人の真意を確認するために、公正証書にしなくてはならないことになっており、手続的にはちょっと手間がかかることになりますが、制度の悪用を防ぐためにはとても意味のあることです。
もう一つ、任意後見契約の締結と併せて、財産管理に関する委任契約を締結することがあり、セットで公正証書にするという実務的な運用がなされています（もちろん任意ですが）。
実際に、高齢者の介護や財産管理に関わっていると、任意後見契約もさることながら、この財産管理に関する委任契約は、あるととても役に立ちます。
なぜかというと、人間の判断能力の衰えは急に来るというより段々やって来ることの方が多いので、そうした状況で臨機応変に対応できるからです（あと、体調を崩して預金の出し入れや手続ができないという場合にも対応してもらえるという利点もあります）。
最近、受けた相談で、判断能力が衰えつつある高齢者がいわゆるリフォーム詐欺に遭っているという事件があるのですが、あらかじめ財産管理に関する委任契約が締結されていれば、もっと適切に対応できるのにと思うこともありました。

もちろん、任意後見契約を締結するについては、その相手が本当に安心して財産管理を委ねられる、信頼に足りる人かどうかが何より重要です。
判断能力が衰えてしまった後では、そうした人物の見極めを誤ってしまう危険もあります。
その意味でも、できるだけ早い段階で、任意後見制度の利用を視野に入れて、弁護士等に相談されることをお勧めしたいと思うのです。

医療事件日記～「高次脳機能障害」と「CRPS」

医療事件や医療が絡む交通事故で、最近しばしば出くわす疾病が、「高次脳機能障害」と「CRPS」です。
いずれも、事故の後遺症の疾病としては比較的新しい概念ですが、事件として関わってみると、共通する難しさもあるので、あわせてご紹介してみたいと思います。

まず、「高次脳機能障害」は、脳に損傷を受けた時に現れることがある疾病ですが、明確に後遺症として位置づけられるようになったのは、２０００年代に入ってからとわりと最近のこととなります。
「高次脳機能障害」の場合、損傷を受けた脳の部位によって、さまざまな症状があらわれます。
代表的な症状としては、記憶障害、注意障害、行動障害、失語症といったようなものが挙げられます。
実は、事故に遭った本人はまったく変化に気付かないということがあるのですが、周囲の方から見て、事故の前後で明らかに様子が違っていると感じるようでしたら、「高次脳機能障害」を疑って、この疾病に詳しい専門医の診察を受けるように勧めてあげるとよいと思います。
実際に扱った事件でも、やはりご本人には病識がなくて、一方、周りの家族は、そうした様子の変化に気づいておられました。
ところで、医療事故であれ、交通事故であれ、過失や因果関係は別にして、最も重要なポイントは、「高次脳機能障害」の診断を受けられるかどうかです。
「高次脳機能障害」については、MRI、CT等の画像診断、脳波の検査などによる他覚的所見と、それとは別の上記の症状を確認するための検査を組み合わせて診断してもらうのが一般的です。
ただ、こうした検査をできる医療機関は限られていますので、どのような医療機関にかかるかがとても重要となります。
「高次脳機能障害」は、認められれば、後遺症等級で９級以上が認定されますので、賠償額もかなり高額なものとなります。
こうした診断に慣れてない医師もおりますので、心当たりがあるようでしたら、「高次脳機能障害」の可能性を考えて、医師なり弁護士なりに相談してみてください。

もう一つ、やはり最近わりと多く扱っているのが、「CRPS」を発症した事件です。
「CRPS」とは、日本語では、複合性局所疼痛症候群という覚えにくい名称になりますので、ここでは「CRPS」と表記します。
「CRPS」には、大きく分けて、２つのtypeがあり、type１と呼ばれるものの中に、「RSD（反射性交感神経性ジストロフィー）」という疾病があり、type２と呼ばれるものの中に「カウザルギー」という疾病があります。
ちなみに、「カウザルギー」は、灼熱痛という意味です。
「CRPS」も、「高次脳機能障害」と同様、比較的新しい病名で、これまで、「RSD」「カウザルギー」と呼ばれていたものを統合した病名ということになります。
一般的には、type１である「RSD」は神経損傷を伴わないもの、type２である「カウザルギー」は神経損傷を伴うものとされていますが、神経損傷の有無がはっきりしない場合に、とりあえず「RSD」と診断する医師もおられるようで、いろんな医師の方に話を聞いてみると、この医療用語の使い分けはかなりあいまいなところがあるように感じます。
医学的には、外傷を機転として、交感神経反射によって、血管が収縮するのですが、時に交感神経反射が消失せず、そのために、血管の収縮状態も継続し、外傷よりも末梢の部位に灼熱痛、腫脹、関節拘縮、皮膚の変化等の症状が現れるというもので、重篤化することもあります。
もっとも、「CRPS」の中には他覚所見に乏しい症例もあるので、後遺症として認定してもらうためには、痛み、しびれという自覚症状以外の、他覚的な所見を丁寧に拾い上げて行くことが肝要となります。
治療が長引くこともありますので、主治医に対しては、気になる症状をその都度説明し、把握してもらい、浮腫、皮膚の温度差、萎縮、関節拘縮といった所見の有無をチェックして、その結果をできるだけカルテに記載してもらうようにしてください。
カルテにそうした他覚的所見が記載されているかどうかが判断の分かれ目になることが十分にあり得るからです。

「高次脳機能障害」や「CRPS」といった症例を扱っていて思うことですが、これらの疾病が後遺症として認定されるためには、医学的な病気のメカニズムを理解することはもちろんですが、後遺症認定のための実務的な決め事、仕組みといったことをしっかり把握しておくこともまたとても重要なことだということを実感します。
弁護士も日々勉強です。

事件日記～刑事事件奮闘記

前にちょっと書いたのですが、なぜか、葵事務所では、今年、いつも誰かが刑事事件に関わっているという状況が続いています。
ここまで長く、刑事事件に事務所のメンバーが関わり続けているというのはなかなかないことだと思いますし、現在も、さらに新しい刑事事件を引き受けたりもしています。
そこで、差し支えない範囲で、刑事事件に関する事務所のメンバーの奮闘についてご報告しつつ、弁護士の弁護活動の実態がどのようなものであるかをご紹介したいと思います。

「勾留延長決定に対する準抗告」
この事件では、被疑者勾留が長引くと、仕事先との関係で被疑者が解雇される恐れが高まるため、何としても週を超したくないという事情があったことから、最初の１０日間の勾留に続いて裁判所が行った１０日間の勾留延長決定に対し、準抗告という手続を取ることになりました。
実は、この事件では、勾留に対しても準抗告を申し立てて却下されており、その後、最初の勾留満期の段階では、検事に対して不起訴処分と早期釈放を求める意見書も提出していますが、検事はそれに応じず、勾留延長請求がなされ、裁判所において勾留延長決定が出されていたのです。
これ以上の身柄拘束は不当、不要であり、また被疑者の生活の基盤を破壊しかねない有害な身柄拘束だと考えていたので、この勾留延長決定に対し、準抗告申立に踏み切りました。
手続にあたり、裁判官への面会要望を出しておいたところ、裁判所から午後７時前という遅い時間になって電話があり、「書面で書いたこと以外に何かありますか？」と尋ねられたので、書面に書ききれていない家族のデリケートな事情等を説明したのですが、週内の釈放であれば解雇を避けられそうな見通しもあったため、「もし、勾留延長を維持するとの判断が出るのであれば、せめて５日に短縮してほしい」と付け加えておきました。
延長が５日だと週内釈放となります。
すると、午後９時過ぎになって裁判所から電話があり、「勾留延長決定は維持するが、５日間に短縮する」との連絡があったのです。
その結果、被疑者は何とか解雇を避けることができました。

「連休の谷間の保釈申請」
ある事件で、ゴールデンウイークの谷間に起訴されたある被告人について、元々、連休明けに本人も参加するはずの重要なイベントの予定が組まれていたという事情がありました。
もし、被告人がそのイベントに出席できない、あるいは事前打ち合わせにまったく参加できないとなると、対外的な信用を失い、今後の仕事にとって致命的なダメージとなる可能性が非常に高いという、こちらもかなり切羽詰まった状況となっていたのです。
そこで、起訴後ただちに保釈申請をしたのですが、５月３日からは連休後半に入ってしまうので、実質的には５月２日の１日しかチャンスはありませんでした。
保釈申請をすると、裁判所が検事に意見を求めるのですが、この意見がなかなか戻ってきません。
そのため、こちらから検察官にも早急に意見を出してくれるよう催促したのですが、結局、裁判所に意見が戻って来たのは夕刻のことでした。
もうちょっと厳しいかなとあきらめかけていたのですが、裁判官と話をしてみたところ、添付しておいた被疑者が参加を予定していたイベントの資料を見てくれていおり、事情を理解してくれていたようで、本日中に必ず判断をすると言ってくれました。
結局、午後６時半ころに決定が出ることになり、多額の保釈金の現金を抱えて急いで裁判所に行き、会計で保釈金を納めて、無事、保釈が認められたのです。
その結果、本人は、無事、連休明けのイベントにも参加することができ、仕事上の信用を失うという事態をぎりぎりで回避することができました。
裁判官だけでなく、当日、午後７時近くまで、薄暗くなった会計係で待機していてくださった職員や、令状係の職員の方たちに心から感謝しつつ、裁判所を後にしました。

今年は、さらに勾留準抗告が認められた事件などもあるのですが、長くなりましたから、また別の機会に取り上げたいと思います。
ただ、こうした活動の中であらためて強く思うのは、刑事事件では、時として、弁護士にとっても相当な瞬発力が必要とされることがあるということです。
実際、今回取り上げた事件は、いずれも、単独ではなく、同じ事務所内の２人の弁護士で受任しているのですが、短期決戦で集中的な対応が必要な事件ですので、書面作成、接見、裁判所、検察官との折衝などを連携しながら手分けして取り組んでいました。
そうやって連携し、手分けすることで、１＋１＝２以上の成果を得ることができたようにも思います。
これからもこうした弁護活動に粘り強く取り組んで行きたいものです。