事件日記～成年後見と医療同意
成年後見人として活動していると、時に重大な判断を迫られることがあります。
その中でも、非常に悩ましいのは、医療機関から、手術などの侵襲的な医療行為をするにあたって、あるいは延命医療を行うかどうかといった局面で同意を求められた場合の対応です。
成年後見人の主たる仕事は、財産管理と身上介護ですが、いったん成年後見人に就任すると、時に家族と変わらないくらい長くお付き合いすることになりますので、当然、医療機関の受診が必要となることもまた珍しいことではありません。
もちろん、身近なご親族がおられる場合は、そちらにお話が行くので、診療契約といった手続きを除いて成年後見人の出番はほとんどないのですが、そのような身近な親族がおられない、あるいは事情があって協力が得にくい状況では、具体的な医療行為や延命治療の要否について成年後見人に連絡が来て同意を求められることがあるわけです。
今日は、そのことについて述べてみます。
この問題に関する実務における基本的な考え方は、「成年後見人は本人が受ける医療行為について同意するか否かを判断する立場にはない」というものです。
確かに、私たち弁護士は、職業として被後見人と接しており、元々、本人のことをよく知らないことが多く、もちろん近親者ではないわけですから、そのような立場の人間が、本人の尊厳に関わる、手術をするか否か、延命医療を拒否するか否かについて、軽々に判断できないことはそのとおりでしょう。
ただ、現実的には、ことはそんなに単純ではなく、時に避けて通れない問題になります。
医療行為に関するデリケートな選択をしなくてはならない状況は様々であり、緊急性があったり、親族に十分な判断力がないこともあり、また非協力的であったりなどいろいろですので、命にかかわる問題で、たらいまわしになって判断が遅れてしまいかねないことも少なからずあるからです。
この問題の本質は、なぜ医療機関が医療行為、医療の方針について同意を求めてくるのか、逆に言えば、医療同意の法的な意味をどう捉えるかというところにあります。
一つには、インフォームドコンセントの問題で、医療行為について患者に対するきちんとした説明と同意が必要とされる、つまり患者の自己決定権が重視されなくてはならないということがあるでしょう。
一方で、医療側の刑事責任の存否に関わる問題もあります。
医療行為は大なり小なり侵襲を伴うので、患者の同意を得ないでそれを行えば、刑事責任が生じる可能性があり、本人や家族の同意が得られれば、正当な行為として違法性が阻却され、刑事責任を問われないことになるとされており、そのため、医療側としては、患者側の同意に拘らざるを得ないという事情があります。
ただ、よくよく考えてみると、たとえば、本人が意識不明でかつ緊急性が高い場合には同意なんて得られないわけで、そうした場合には、「推定的承諾」、つまり、本人に意識があれば医療行為に承諾したであろうということで、医療行為に踏み切ることがありますが、その場合は、常識的な医療行為であれば、正当なものと評価されるのです。
一方、身近な親族がいたとしても、本人ではないわけですから、厳密に考えれば、第三者による承諾でもって、患者の自己決定権が充足されたとか、違法性が阻却されると言い切れるのだろうかという疑問もあります。
詰まるところ、医療同意の問題については、限界的な状況を想定してみると、何が正解なのか判然としませんし、成年後見の場合だけではなく、元々の位置づけからして曖昧なところがあります。
したがって、医療同意のあり方については、成年後見の実務的な問題ということのみならず、もっと広く、患者が時機を逸することなく適切な医療行為を受けることと、医療者の刑事的な免責の問題を、いかにして整合させていくかが議論されなくてはならないと思います。
とはいえ、成年後見人であれ、親族や施設の責任者であれ、そうした局面に置かれることがある以上、本人が適切な医療を時機を逸することなく受けられるようにするためには、何らかの方策が必要に違いありません。
以前、医療と人権部会の責任者を勤めていた時に、日弁連から単位会（弁護士会）の意見の取りまとめを行うようにと言われたことがあったのですが、第三者委員会のような審査機関でのチェックを行うような方策が議論されていました。
もちろん、時間的な猶予がない場合には、事後的なチェックとなりますが、それはそれで意味のあることと思います。
ただ、私個人としてはこう考えています。
示された医療行為を行うか否かについては、緊急性が高い場合で、身近な親族の判断が仰げない場合に限って、推定的承諾の法理があるわけですから、成年後見人と医師が協議して判断することは現実的には容認されるべきと思います。
そもそも、インフォームドコンセントの法理は、患者本人が適切な医療を受けられるようにするためのもので、それに形式的に拘って、適切な医療の機会が奪われるほうが本末転倒だからです。
もっとも、成年後見人がそのような判断をするためには、医療同意について、成年後見人になる人に対してきちんとした研修を実施するなどして、成年後見人が医療同意をすることの意味、同意するか否かの判断基準について共通の理解、問題意識を持てるようにしておくことが前提として必要だと思います。
事件日記～ある成年後見事件で起きたこと
当事務所の弁護士にとっての主要な業務の一つといえるのが成年後見です。
高齢となられた方の成年後見もありますし、様々な障害を抱えた方の成年後見もあります。
成年後見人の役目はケースバイケースですが、最近、ある成年後見事件で起きたことをご報告します。
知的障害を抱えた息子さんと一緒に暮らしておられたお母さんが昨年6月に急に亡くなられ、成年後見人を引き受けたのですが、周囲の手厚いサポートによって、去年の秋口までに生活の本拠となるグループホームで共同生活支援を受けられることとなり、本人も徐々にそこでの生活に慣れて来てくれて胸を撫で下ろしていたところにとんでもない事態が起きました。
まず、今年９月に、本人をサポートしてくださっているケースワーカーの方から、緊急に会議を行いたいので時間を取ってほしいとの連絡がありました。
何事かと思って駆け付けたところ、本人が暮らすグループホームを運営する法人が、急に施設の運営方針を変更すると連絡してきて、困っているといわれました。
その内容は、確かにひどいもので、これまでは、施設の職員がグループホームに寝泊まりし、食事の世話や、作業所に行く際のバス停までの送り迎え、病院の付き添いなどを行っていたのをすべてやめ、「食事はレトルトのものを運んで来るだけ」「職員は、１日に１回見回りに来るだけ」「送り迎え、付き添いなどはやらない」「何か困ったことがあった時の連絡は、備えおいた携帯電話で本人が行う」といったもので、本人の障害レベルからすると、作業所に行くこともできないし、日常生活の中で不測の事態が起きた時に対処できなくなってしまう危険が非常に高いため、とてもそのままにしておけないということになりました。
また、雇用の関係でも、直接、本人の面倒を見てくださった職員の方々がみんな会社を辞めざるを得なくなるということで、きわめて安易なコストカットが行われているという印象を強く持ちました。
その話が出て来てから、このままでは本人が安心して暮らせないということで、施設の職員、作業所の担当者、市の職員、ケースワーカーといった大勢の方々が何度も集まってくださり、善後策について協議が繰り返されました。
結論的には、この事業者には任せられないということになり、早急に別の施設を探そうということになったのですが、本人にしてみると、やっと慣れて落ち着いて暮らせるようになったばかりですから、なかなか他の施設への転居にうんと言ってもらえません。
もちろん、別の施設を探すことも決して容易ではなく、どうしても空白が生じるため、その期間中、どうすれば本人の支援に漏れがないようにできるかといったことも並行して考えなければならず、本当に大変だったのですが、ケースワーカーや市の職員の人たちが制度の制約の中で最大限の工夫を重ねつつ、本人にも納得してもらって、なんとか共同生活支援の枠組みを維持してサポートを続けていけるようにしてくださいました。
尽力していただいた関係各位には心から感謝申し上げたいと思います。
あとは、本人が新しい環境に一刻も早く慣れて、落ち着いて生活できるようになればと心から願っています。
しかし、返す返すも腹立たしいのは、利用者のことを微塵も考えていないとしか思えない事業者の対応です。
先月中に、今回のような異常な対応を非難する書面を送りましたが、行政にも報告して、このような安易な福祉の切り捨てのようなことが起きないようにしていかなければならないと考えています。
また、この国では、事業者の下で働く被用者も含め、弱い立場の権利が簡単に踏みにじられてしまっている、それが日常的に起きているのが偽らざる現実です。
福祉が簡単に切り捨てられてしまうような国に明るい未来なんてないし、そうならないために何をすべきかを一人一人の市民、国民がもっと真剣に考えなくてはいけないと強く思います。
日々雑感～救急搬送の顛末
先日、胸の中心に向けて絞るような痛みが繰り返し訪れて、収まらなくなり、もしかしたら心筋梗塞かもしれないということで、生まれて2度目なのですが、救急車にお世話になりました。
病院では、問診の後、心電図、レントゲン、そして血液検査が実施され、そのまま救急センターのベッドで横になっていました。
その後しばらくして看護師さんが、「血液検査の結果が出ました」と医師に電話しているのが聞こえたのですが、待てど暮らせど医師は来ません。
そして、1時間近く経った頃でしょうか、医師がやって来たのですが、来るなり、「血液検査の結果、心筋梗塞ではありません」と淡々と説明を始めたのです。
こちらは、カテーテル検査をやることになるだろうとある程度覚悟をしていたので、それを聴いた瞬間は、ホッとしたというか、逆にちょっと拍子抜けした感じでした。
心筋損傷があると、心筋からCK（クレアチンキナーゼ）―MBという酵素が血中に流れ出るのと、トロポニン（i高感度）なんていう検査項目が、心筋損傷後短時間でも異常値となることを仕事柄知識として知っていたので、（ちょっと知ったかぶって）訊いてみましたが、「その両方を検査項目に加えて検査した結果なので、大丈夫」とのことでした。
ただ、医師は、心筋梗塞ではないと説明した後、「なので、帰って結構です」と言ったのです。
私は驚いて、「えっ？まだ胸痛が続いているんですが。原因は調べてもらえないんですか？」と尋ねたのですが、「それは、平日、別の病院に行ってください」とにべもなく言われたのです。
一瞬、タクシーを停めて「近いところまで乗せて」と言って、乗車拒否をされたような気分になり、呆然としてしまったのですが、医師の対応は変わらず、仕方なく、胸の痛みが収まらない中、病院を後にしました。
その日、胸の痛みは一向に治まりません。
激痛というほどではありませんが、胸の真ん中あたりでギューッと絞るような痛みが波状的に続き、特に仰向けになると痛みが強く、眠ることすらできません。
そこでいつもお世話になっている友人の医師に連絡をしたところ、翌朝病院に来るようにと言ってもらえました。
ほとんど眠れないまま、朝を迎え、ちょっと遠方なのですが、病院に行き、診察を受けたところ、胸痛の原因としては胃の方から来ている可能性もあるということで、胃カメラをやってみようという話になったのです。
実は、胃カメラは生まれて初めてだったのですが、結構、苦しいものですね。
それはともかく、胃カメラを入れてからしばらくして、胃カメラを操作する医師が、「胃は異常ありませんね」と診断結果を説明してくれたのです。
一瞬、ホッとしつつ、では胸痛の原因は一体何なのだろう？と思っていたら、引き続いて、胃カメラを操作する医師が、「でもアニサキスがいますので、取っときましょう」と言ったのです。
今年、アニサキスが多いというニュースは知っていましたが、まさか自分がそんな目に遭うとは思ってなかったので、びっくりです。
ところが、「取れました」と言った後に、さらに衝撃の一言が待っていました。
「食道にもいますので、取っときましょう」
「えっ？食道？まじ？」
そう。
胸痛の原因は、これだったのです。
食道の壁に食いついたアニサキス！
道理で胸の真ん中あたりが痛かったわけです。
そういえば、前の日の夜、居酒屋で刺身の盛り合わせを食べました。
その時食べた魚の身に潜んでいたわけです。
というわけで、周りの方々にもご心配をおかけしましたが、皆様もどうかお気を付けください。
アニサキス、恐るべし！です。
ちなみに、あとで友人の医師に報告をしたら、笑いながら、「俺はアニサキスが５匹いたこともあるよ」と笑っていました。
兵（ツワモノ）です！
医療事件日記～医療事故の院内調査報告書の問題点について
医療事故の中でも、死亡事故に関しては、平成２７年に始まった医療事故調査支援センター（医療事故調）による調査の手続が利用できることになっています。
ただ、難点ともいえるのですが、手順としては、いきなり医療事故調による調査となるわけではなく、まずは事故を起こした医療機関内での調査（院内調査）が先行されることになります。
この制度が新たに立ち上がる時、死亡事故に限定することもさることながら、調査の対象とするか否かは医療機関側の判断に委ねられ、さらに先行される院内調査について、果たして調査の公正性が担保されるのかといったあたりも議論になったところです（他にも問題点はいろいろと指摘されています）。
実際、過去に当事務所で経験した症例でも、院内調査がかなり恣意的で不公正な内容だったということもありました。
ところが、また最近になって当事務所で相談を受けた症例で、以前扱ったものと非常によく似た内容の院内調査報告書を読みましたので、新たな疑問を感じたこともあり、あらためて、院内調査報告の問題性について述べたいと思います。
今回の症例は、コロナ感染で入院した高齢の女性に対し、中心静脈カテーテル（ＣＶ）挿入を試みた際に、誤って主要動脈を損傷し、対処が遅れて亡くなられたというものでした。
ところが、病院側は、当初、死因について、「コロナ感染による感染症の増悪」によるものと説明し、死亡診断書にもそのように記載されたのです（典型的な医療事故なのに、都合よくコロナ関連死とされることにも驚きますし、逆に、コロナ関連死とされる中には、医療過誤が結構紛れ込んでいるのではないかとの疑念さえ湧きますが）。
しかし、遺族の希望による画像診断を経て、解剖が実施され、「出血性ショック」による死亡であることが明らかとなり、院内調査が実施されることになったのです。
ご遺族は、その結果を記した院内報告書を手にして当事務所に来られたのですが、内容を一読して、奇妙な既視感（デジャブ）を覚えたのです。
目にしたその報告書は、形式的にも、また論旨にしても、以前当事務所で扱った別件の院内調査報告書と酷似していました。
何よりも驚いたのは、病院側が検討事項を自ら設定して、それに応じた記述がなされているのですが、この検討事項なるものが、「説明の妥当性」とか「ＣＶ挿入の妥当性」といった記載ばかりで、肝心かなめの「事故がなぜ起きたのか」という観点からの検証に向けた設問になっていないことでした。
そのため、出血性ショックで亡くなったこと自体の記載はあるものの、なぜ主要血管を損傷したのかの具体的な検証の記述もなく、また、血管損傷が即死亡につながるわけではありませんから、血管損傷後の経過を追って患者を救命できなかった要因についての検証の記述もなかったのです。
これでは一体何のための調査なのか、意味不明というほかありません。
そして、私たちが二重に驚いたのは、設定された検討事項の内容が、前に目にした報告書と瓜二つだったことです。
前に目にした報告書でも、説明の妥当性を複数回問うような内容でしたし、やはり「事故がなぜ起きたのか」「なぜ死亡という結果が生じたのか」という観点からの設問はなく、設問がそのような設定になっているため、それに対する具体的な記述も、やはり事故の真相からはほど遠い内容でしたが、ここまで似通っているというのは偶然の一致とは考えにくいのではないかと感じたのです。
医療事故調査制度が立ち上がる時に、大きな議論となったのは、医療事故調査が医療側の責任追及につながるものとなっていいかどうかという点でしたが、まさに、この院内調査報告書の曖昧さは、医療側の責任追及につながるような記載を極力避けようとしているように思えます。
しかし、医療事故の中には、間違いなく、不適切な医療行為によって起きた、それさえなければ死亡という結果を避けられたはずの症例が存在するわけで、事故を教訓にし、再発防止につなげるという制度の目的からすれば、そのような場合に医療行為の問題点を指摘しない報告書は有害無益といっても過言ではありません。
調査報告書がその点を明確に指摘する内容であることは同種事故を防ぐためには必要不可欠であり、その結果が、時に責任追及につながることがあるとしても、やむを得ないことだし、逆にそれが明確に記載されることこそが、医療に対する信頼を高めることになるのではないでしょうか。
私たちが目にした２つの報告書は、単なる偶然の一致とは考えにくいほど類似していましたが、医療事故調がそのような指導をしているのか、あるいは医療機関同士が情報交換をしてそのような結果となったのかはわかりません。
実際、この二つの医療機関はまったく無関係で、距離的にも１０００キロは離れた医療機関ですから、どこかに院内調査対策マニュアルのようなものが存在するのかもしれないと思ったりもします。
ただ、いずれにしても、医療事故調査制度は、ある程度の運用期間を経たところですので、当初から指摘された問題点の検証も含め、そろそろ見直されるべき時期に来ているのではないでしょうか。
この制度の下で、すでに医療領域ごとに症例分析などがなされており、それはそれで非常に有意義だと感じるところもありますが（実際、ＣＶ挿入の事故に関する分析がなされたものも読みましたが、非常に勉強になる内容でした）、不備については改善して、より実効性のある制度にブラッシュアップして行くべきだと思います。
日々雑感～井上尚弥のボクシングが凄まじかったというお話
ここのところ、書面や尋問の準備等に追われていますが、昨夜、作業の合間にアマゾンプライムを覗いたら、ちょうど井上尚弥とノニト・ドネアのバンタム級統一世界戦をやっていたので、久々にボクシングを観ました。そこで目にした井上尚弥のボクシングがあまりに凄まじかったので、ちょっと感想を書くことにしました。
かつてはボクシングの世界戦であれば、地上波で観戦できたのですが、アマゾンプライムで観戦とは時代の変化にも驚かされます。ただ、それよりもありがたかったのは、観たいところを何度でも戻して再生できることで、そのおかげで、井上尚弥の強さの秘密をタブレット画面上で何度も確認することができました。
私はボクシングはやりませんが、あしたのジョーをはじめ、ボクシング漫画は結構読みましたので、「うんちく」だけならそれなりに語れます。
というわけで、井上尚弥の強さと昨日のＫＯ劇のポイントについてちょっと語ってみたいと思います。
まず、井上尚弥の強さの秘密ですが、並外れたスピードと、この階級ではあり得ないくらいのパワー、そして、中でも左のジャブと左のフックの破壊力の凄まじさについては、よく言われるところでしょう。
それが備わっている上でのことですが、何より驚いたのは、この厄介なスピードとパワーが備わった左からのパンチが連続で繰り出されることです。
しかも、それがジャブ、フックと多彩であり、またいろんな角度から飛んでくるわけですから、迎え撃つ方はたまったものではありません。
対戦相手のドネアも歴戦の勇士であり、同じく強烈な左フックを武器にしていますが、パンチの多彩さ、引き出しの多さでは明らかに井上尚弥の方が上回っている印象でした。
その引き出しの多さによって生み出されたのが、第１ラウンド終了間際の打ち下ろし気味に入った右ストレートでのダウンシーンです。
実況の解説の人たちも、一瞬のことで気づいていないのか、触れていませんが、アマゾンプライムで繰り返しスロー再生してみると、このダウンシーンは井上尚弥のスピードとパワーだけで決まったものではなく、その上に備わった多彩なテクニックによって生み出されたものだということがわかります。
実は、スローでよく見ると、この右ストレートの直前に放たれた左ジャブに続いて、その直後、井上尚弥の左拳がピクッと前に出ているのです。
そのため、ドネアは井上尚弥の左からのパンチに対応しかけます。
ところが、実際には左からではなく、右からのストレートパンチがドネアの顔面に入り、あっけなくダウンとなります。
つまり、このダウンは直接には右ストレートで奪ったものですが、それがあっさり決まったのは、左ジャブに引き続く左の絶妙なフェイントが効いているのです。
ここで主導権を握った井上尚弥は、続くラウンドで多彩な猛攻を仕掛け、最後は左フックで２度目のダウンを奪い、勝利するのですが、これだけのスピードとパワーの上に、左の使い方のうまさ、多彩さが備わっているのですから、そりゃ、強いわけです。
ホント、芸術的といってもいいですね。
あと、試合後のインタビューでも、ドネアに対する敬意を繰り返し述べており、非常に好感の持てるボクサーだと感じました。
これから上の階級に上がって、新たな挑戦をするようですが、精進を重ねて、ぜひ夢を実現してもらいたいと思いました。
